脊柱结核微创治疗进展

脊柱结核微创治疗进展

陈文操  ,孟祥玉通讯作者

新疆医科大学第六附属医院 新疆乌鲁木齐 830000

摘要：脊柱结核(Spinal tuberculosis,STB)是一种古老的疾病，从史前时代起就一直困扰着人类，考古学研究在公元前3400年埃及国王的木乃伊中就发现了STB的存在证据。全球有25%的人口感染结核，约一千万人患有结核病，近年来因HIV感染的流行与静脉药物的滥用，结核病患病率有上升趋势。肺外结核中骨结核最为多见，在活动性结核病患者中，大约有10%的人患骨结核,其中STB约占50%。症状较轻的STB可单纯药物治疗，但合并神经功能损伤、较大脓肿或脊柱不稳定、后凸畸形等的患者仍需手术干预。传统开放手术时间长、风险高、创伤大、对患者的免疫力有一定影响。56% : 随着技术提高，微创手术也逐渐运用在STB治疗当中。微创手术以创伤小、风险低、花费少、术后恢复快、临床疗效显著等特点成为了传统术式的有效补充。

Abstract: Spinal tuberculosis (STB) is an ancient disease that has been troubling humans since prehistoric times. Archaeological studies found evidence of the existence of STB in the mummy of the King of Egypt in 3400 BC.25% of the global population is infected with TB, and about 10 million people have TB. In recent years, the prevalence of TB has been increasing due to the prevalence of HIV infection and the abuse of intravenous drugs. Bone TB is the most common in extrapulmonary TB, occurring in approximately 10% of active TB patients, with STBaccounting for about 50%. STB with mild symptoms can be treated with drugs alone, but patients with neurological impairment, large abscess, spinal instability, and kyphosis still need surgical intervention. Traditional open surgery has a long time, high risk, great trauma, and has a certain impact on patients' immunity.56%: With the improvement of technology, minimally invasive surgery is also gradually used in STB treatment. Minimally invasive surgery has become an effective supplement of traditional surgery with its characteristics of less trauma, low risk, less cost, fastpostoperative recovery and remarkable clinical efficacy.

1.影像引导下经皮穿刺引流术

Din等在CT引导下经皮置管灌注冲洗治疗21例结核性髂腰肌脓肿患者，取得满意结果[1]。张西峰等对78例STB患者行开放手术病灶清除治疗，对36例STB患者行CT引导穿刺病灶清除局部化疗，对比其临床疗效，结果显示对无严重脊柱畸形和神经症状的脊柱结核患者采用CT导经皮病灶清除局部化疗可取得满意的效果[2]。王静等在口服抗结核药物的同时采用超声引导下经皮穿刺引流成功治疗了21 例结核性髂腰肌脓肿患者[3]。两百多年前，Pott观察到当窦道形成脓肿被引流时，脊柱结核症状就会得到缓解。从上颈部到骶髂关节，几乎所有的脓肿，都可在影像引导下准确地进行穿刺引流，且对邻近器官的损伤小，对麻醉的要求低，患者恢复得更快。单纯药物治疗脊柱结核时，由于局部病理特点和防止细菌耐药，常采用长期高剂量联合用药来增加病变区域的药物浓度。影像引导下经皮微创治疗脊柱结核可直接将药物注入病变区域。但CT或B超引导下经皮穿刺无法在肉眼直视下清除病灶，清除不彻底，且难以进行椎管减压，不能矫正脊柱后凸畸形[4]。

2. 胸腹腔镜下病灶清除

STB最常见于胸椎，传统开胸手术创伤大、对心肺功能的影响大、出血多，存在损伤胸腔内重要脏器及大血管可能，手术风险相对较高。胸腔镜技术是一种安全有效的胸椎结核前路清创融合技术，可解除神经系统压迫，同时降低复发率、失血和住院时间。Kapoor应用胸腔镜治疗30例STB患者取得了满意的疗效。胸腔镜手术切口小，术后疼痛少，可早期活动，对心肺功能影响小[5]。腹腔镜技术治疗腰椎结核具同样的优势，清晰的手术操作视野有利于手术部位的显露和分离，手术损伤小。陈荣春等采用腹腔镜技术治疗了22例STB患者，结果显示前路腹腔镜下病灶清除内固定能有效清除STB病变组织，且不破坏脊柱后柱，椎旁肌损伤小，术后脊柱具有较好的稳定性[6]。但胸腹腔镜技术治疗STB操作难度高，对操作者技术要求高，存在陡峭的学习曲线。

3.经皮脊柱内镜

近年来，经皮脊柱内镜的适应症已从单纯性腰椎间盘突出症扩展到椎管狭窄、化脓性脊柱炎和腰椎间融合术。Ito等报告了经皮内镜清创灌洗(PEDL)治疗15例有严重合并症的化脓性脊柱炎患者的临床结果，并指出PEDL为有严重合并症的化脓性椎间盘炎患者带来了即时的疼痛减轻和良好的临床效果[7]。对于不能忍受开放性手术并发症或全身麻醉的患者，这是一个首选的选择。经皮脊柱内镜技术具有病变组织清创、神经根减压、收集足够活检标本等以往微创手术不具备的优势。脊柱内镜具有光源和倍率放大，病变和局部解剖结构可以清楚地显示在监视器上，且很容易识别重要组织，从而减少了手术过程中继发性损伤的发生。内窥镜的长手柄允许在深野中操作，可以帮助全面揭示病变的范围，这将增加手术成功的机会。Wu等人回顾了40例接受双侧或单侧PEDL治疗的腰椎结核患者，两种方法疗效均可。但与双侧PEDL相比，单侧PEDL的手术时间更短，术中透视时间更少[8]。总体上经皮脊柱内镜治疗STB具有下优点：a.经皮脊柱内镜具有清晰地镜下视野，可以彻底的清创而且创伤更小、更安全。b.对患者的全身状况要求较低，很多高龄或伴有严重基础疾病的患者无法承受开放手术，但可以接受脊柱内镜治疗。C.PELD可直接将抗结核药物注入的结核病灶，极大的减少了全身用药的不良反应。d.结核病好发于经济条件不佳的人群，脊柱内镜的手术费用比传统开放手术更低，可以大大减轻患者经济负担。

参考文献

[1].Din. Image-guided percutaneous drainage of tuberculous iliopsoas and spondylodiskitic abscesses:Midterm results［J］．Ｒadiology，2002，225( 2) : 353-358．

[2].张西峰. 微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005(03):29-31..

[3].王静. 彩超引导下经皮穿刺置管引流在结核性髂腰肌脓肿治疗中的应用价值[J].中国医疗设备,2015,30(03):45-47.

[4].Muzii. Cervical spine epidural abscess: experience with microsurgical treatment in eight cases. J Neurosurg Spine, 2006, 5: 392– 397..

[5].Kapoor S. Thoracoscopic decompression in Pott's spine and its long-term follow-up. Int Orthop. 2012 Feb;36(2):331-7.

[6].陈荣春等. 腹腔镜辅助下联合侧前方小切口腹膜后入路治疗腰椎结核［J］．中国修复重建外科杂志，2014，28( 11) : 1364-1367.

[7].Ito M. Clinical outcome of posterolateral endoscopic surgery for pyogenic spondylodiscitis: results of 15 patients with serious comorbid conditions. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 15;32(2):200-6.

[8].Wu D. Unilateral or Bilateral Percutaneous Endoscopic Debridement and Lavage Treatment for Lumbar Spinal Tuberculosis. World Neurosurg. 2020 Aug;140:e73-e80.