TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产手术后镇痛中应用研究

TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产手术后镇痛中应用研究

张福国

四川大学华西第二医院眉山市妇女儿童医院·眉山市妇幼保健院  四川眉山  620010

[摘要]目的  探讨腹横肌平面（TAP）神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产术后镇痛中的应用价值。方法  选取2020年1月-2022年1月我院收治的82例剖宫产产妇，按随机数字表法分为两组，各41例。对照组予以静脉镇痛，观察组加用TAP神经阻滞+腰方肌阻滞镇痛。比较两组术后恢复情况、疼痛评分、应激反应指标及不良反应。结果  观察组术后肠蠕动恢复时间[（15.62±2.24）h]、泌乳时间[（28.59±3.14）h]及下床活动时间[（12.35±2.13）h]短于对照组，自控镇痛按压次数[（4.12±0.46）次]、舒芬太尼用量[（51.52±5.39）μg]少于对照组，差异有统计学意义（t=4.116、5.230、10.341、15.361、8.575，P均＜0.05）；观察组术后2h、6h、12h及24h疼痛评分[（2.04±0.35）分、（2.11±0.41）分、（1.76±0.23）分、（1.21±0.21）分]低于对照组，差异有统计学意义（t=19.599、17.739、18.243、13.336，P均＜0.05）；两组术后即刻皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后24h COR、NE、ACTH水平低于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后24h COR[（181.62±18.74）μg/L]、NE[（233.14±25.59）ng/L]、ACTH[（10.12±1.53）ng/L]水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论  TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛可增强剖宫产术后镇痛效果，降低疼痛评分，加快应激指标复常，缩短术后下床活动时间，减少舒芬太尼用量。

[关键词]  剖宫产；术后镇痛；腹横肌平面神经阻滞；腰方肌阻滞；静脉镇痛

Application of tap nerve block + psoas quadratus block combined with intravenous analgesia in postoperative analgesia after cesarean section

Zhang Fuguo

Meishan women's and children's Hospital, West China Second Hospital of Sichuan University · Meishan maternal and child health care hospital, Meishan, Sichuan 620010

[Abstract] Objective To explore the application value of transverse abdominal muscle plane (TAP) nerve block plus lumbar square muscle block and intravenous analgesia in postoperative analgesia after cesarean section.Methods 82 women admitted to our hospital from January 2020 to January 2022 were pided into two groups and 41 cases each.The control group received intravenous analgesia, and the observation group added TAP nerve block plus lumbar square muscle block for analgesia.Postoperative recovery, pain scores, stress response indicators, and adverse effects were compared between the two groups.Results The postoperative intestinal peristalsis recovery time [(15.62 ± 2.24) h], lactation time [(28.59 ± 3.14) h] and ambulation time [(12.35 ± 2.13) h] were shorter than those in the control group, Number of controlled analgesia presses [(4.12 ± 0.46)], sufentanyl dosage [(51.52 ± 5.39) g] was less than that in the control group, The ences showed significant significance (t=4.116,5.230,10.341,15.361,8.575, All P are <0.05); The postoperative pain scores of [2h, 2.04 ± 0.35 h, 12h and 24h), (2.11 ± 0.21), (1.76 ± 0.23), and (1.21 ± 0.21)] were lower than those of the control group, The difference showed statistical significance (t=19.599,17.739,18.243,13.336, All P are <0.05); Compared with the immediate postoperative cortisol (COR), norepinephrine (NE), and adrenocorticotropin (ACTH) levels, There was no significant difference (P> 0.05); The levels of C O R, NE and ACTH were 24 h lower than the immediate postoperative group, The difference was statistically significant (P <0.05); The 24-h postoperative C O R [(181.62 ± 18.74) μg/L], NE [(233.14 ± 25.59) ng/L], ACTH [(10.12 ± 1.53) ng/L] levels were lower than those of the control group, The difference was statistically significant (P <0.05); Compared with the two groups of adverse reactions, The difference was not significant (P> 0.05).

Conclusion TAP nerve block and intravenous analgesia can enhance postoperative analgesia, reduce pain score, accelerate stress index normalization, shorten postoperative bed activity time, and reduce the amount of sufentanil.

[Key words] cesarean section; postoperative analgesia; transverse abdominal muscle plane nerve block; lumbar square muscle block; intravenous analgesia

剖宫产为常见分娩方式，可帮助产妇尽快娩出胎儿，保障母婴生命安全。但剖宫产手术属于创伤性操作，术后易引起强烈疼痛感，不仅影响术后机体康复，还对母乳喂养及新生儿照护造成影响[1-2]。剖宫产术后镇痛以静脉镇痛为主，可由产妇依据疼痛情况自行按压，以良好减轻术后疼痛，改善身心健康。但静脉镇痛药物多以阿片类为主，可取得良好镇痛效果，但可能会引起恶心呕吐、呼吸抑制等，使得单一镇痛效果欠佳。腹横肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）神经阻滞则为区域麻醉技术，通过将麻醉药物置入腹横肌与腹内斜肌见的神经血管层，则可起到良好神经阻滞作用，减轻产妇术后疼痛，且安全性高[3-4]。而腰方肌阻滞则为躯干神经阻滞技术，麻醉注入腰方肌周围，能够经胸腰筋膜扩散产生良好镇痛作用，且具有镇痛时间长、阻滞范围广特点[5-6]。多模式镇痛后是否可增强剖宫产术后镇痛效果值得临床深入研究。鉴于此，本研究旨在分析TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产术后镇痛中的应用效果。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  选取2020年1月-2022年1月我院收治的82例剖宫产产妇，按随机数字表法分为两组，各41例。经医学伦理委员会批准。对照组年龄24-37岁，平均年龄（28.41±3.18）岁；体质量65-87kg，平均体质量（75.14±4.28）kg；孕周37-42周，平均孕周（38.96±0.57）周；孕次1-5次，平均孕次（2.84±0.39）次；产次0-3次，平均产次（1.05±0.27）次；文化程度：12例大专及以上，15例高中，14初中及以下；ASA分级：29例Ⅰ级，12例Ⅱ级。观察组年龄23-38岁，平均年龄（28.45±3.23）岁；体质量63-87kg，平均体质量（75.08±4.25）kg；孕周37-42周，平均孕周（39.04±0.59）周；孕次1-5次，平均孕次（2.87±0.41）次；产次0-3次，平均产次（1.08±0.29）次；文化程度：13例大专及以上，16例高中，12初中及以下；ASA分级：31例Ⅰ级，10例Ⅱ级。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2  入选标准  纳入标准：均行剖宫产术分娩；足月单胎妊娠；精神状态正常；ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；产妇及家属知情同意。排除标准：肝肾障碍；心肺功能欠佳；多胎妊娠；对本研究麻醉用药过敏；凝血系统缺陷；存在神经阻滞禁忌；存在下腹部手术史。

1.3  方法  两组均行剖宫产术分娩。对照组术后予以静脉镇痛：静脉自控镇痛配方为100mL的0.9氯化钠溶液+100μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20050580），设置负荷量2mL，背景剂量2mL/h，单次剂量2mL，锁定时间15min。观察组加用TAP神经阻滞+腰方肌阻滞镇痛：TAP神经阻滞：在超声引导下定位TAP位置，以无菌注射针穿刺，超声实时引导，使针尖到达腋中线位于腹横肌与腹内斜肌间，回抽无血后注入20mL的0.375%罗哌卡因（山西普德药业有限公司，国药准字：H20193218），双侧操作相同；腰方肌阻滞：超声引导下获取产妇腹内外斜肌清晰影像，之后探头向头侧倾斜，获得腰方肌图像，在超声实时引导下穿刺至腰筋膜三角，注入0.375%罗哌卡因20mL，完成后再阻滞另一侧。

1.4  观察指标  （1）术后恢复情况：比较两组产妇肠蠕动恢复时间、泌乳时间、下床活动时间、自控镇痛按压次数及舒芬太尼用量。（2）疼痛评分：术后2h、6h、12h及24h时，采用视觉模拟评分法评价两组疼痛情况，0-10分，由产妇判断，得分越高越痛。（3）应激反应指标：术后即刻及术后24h，采集两组3mL静脉血，离心处理后，以全自动分析仪测定皮质醇（Cortisol，COR）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）、促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）变化。（4）不良反应：恶心呕吐、低血压、嗜睡等。

1.5  统计学方法  采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数表示，用χ2检验；计量资料以“±s”表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后恢复情况  观察组术后肠蠕动恢复、泌乳及下床活动时间短于对照组，自控镇痛按压次数、舒芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复情况对比（±s）

2.2  疼痛评分  观察组术后2h、6h、12h及24h疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛评分对比（±s，分）

2.3  应激反应指标  两组术后即刻COR、NE、ACTH水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后24h COR、NE、ACTH水平低于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后24h COR、NE、ACTH水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激反应指标对比（±s）

2.4  不良反应  对照组恶心呕吐3例，低血压1例，不良反应发生率为9.76%（4/41）；观察组恶心呕吐1例，低血压1例，嗜睡1例，不良反应发生率为7.32%（3/41）。两组不良反应相比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3  讨论

剖宫产为产科领域重要手术，能够解决某些产科难题，保障母婴生命安全。但剖宫产术中创伤性操作，需于子宫下段横切口，术中还可牵拉脏器组织，使得术后出现强烈疼痛[7-8]。疼痛刺激下促使机体代谢紊乱，引起强烈应激反应，不利于术后机体恢复，且长期处于强烈疼痛刺激，产妇易出现焦虑、抑制等情绪，进而影响泌乳素分泌，促使泌乳延迟或泌乳量降低，故寻找安全可靠的术后镇痛方式尤为重要。

静脉镇痛为术后常用方式，具有操作简单、可控性强等优势，通过预设后可由产妇自行加量，且静脉泵入后能迅速提高镇痛药物浓度，利于减轻术后疼痛。但单一镇痛方式镇痛效果欠佳，仍有部分产妇自觉疼痛严重，而大剂量使用则增加阿片类药物用量，存在较高不良反应风险。COR、NE、ACTH可反映机体应激反应，其中在手术刺激下可引起强烈疼痛感，促进COR、NE、ACTH大量释放，从而加重机体应激反应程度，促使血压异常升高、心率加快，故监测该类指标变化有助于了解镇痛效果。本研究结果显示，观察组术后肠蠕动恢复时间[（15.62±2.24）h]、泌乳时间[（28.59±3.14）h]及下床活动时间[（12.35±2.13）h]短于对照组[（17.93±2.81）h、（32.61±3.79）h、（17.52±2.39）h]，自控镇痛按压次数[（4.12±0.46）次]、舒芬太尼用量[（51.52±5.39）μg]少于对照组[（6.87±1.05）次、（62.87±6.54）μg]；观察组术后2h、6h、12h及24h疼痛评分[（2.04±0.35）分、（2.11±0.41）分、（1.76±0.23）分、（1.21±0.21）分]低于对照组[（3.69±0.41）分、（3.88±0.49）分、（3.05±0.39）分、（1.89±0.25）分]；观察组术后24hCOR、NE、ACTH水平低于对照组；两组不良反应相比无差异。提示TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产术后镇痛效果确切，能够加快术后疼痛消失，减轻机体应激反应，促进术后恢复，且安全性高。寇卜伟等

[9]研究显示，观察组术后3h、6h、24h、48h疼痛评分[（2.34±0.59）分、（1.92±0.57）分、（1.74±0.44）分、（1.24±0.42）分]低于对照组[（3.22±0.54）分、（3.03±0.58）分、（2.65±0.47）分、（2.04±0.48）分]，舒芬太尼用量[（12.3±2.1）μg]、PCEA次数[（6.2±1.2）次]少于对照组[（15.5±2.3）μg、（9.3±1.3）次]，提示TAP阻滞联合硬膜外镇痛泵能增强剖宫产术后镇痛效果。蔡日生等[10]研究显示，观察组术后2h、4h、8h、12h、24h、48h疼痛评分分[（2.14±0.32）分、（2.45±0.42）分、（1.64±0.33）分、（1.66±0.27）分、（1.73±0.37）分、（2.21±0.41）分]低于对照组[（2.52±0.46）分、（2.63±0.31）分、（2.06±0.47）分、（2.15±0.42）分、（2.24±0.53）分、（2.32±0.38）分]，舒芬太尼用量[（16.6±4.7）μg]少于对照组[（21.5±4.8）μg]，提示腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛中效果确切。其原因为TAP神经阻滞发展已较为成熟，在超声引导下穿刺阻滞安全性高，能减少穿刺损伤，且于腹横肌平面注入麻药，能够对T7-L1单侧前腹壁皮肤、肌肉及壁腹膜起到良好的阻滞作用，阻断该区域疼痛刺激信号传入神经，故整体效果良好[11]。同时，TAP神经阻滞不会对呼吸、循环等系统造成影响。而腰方肌阻滞为新一代躯干神经阻滞技术，无需寻找神经及神经丛，在超声引导下确认腰方肌位置后，可将麻醉药物直接注入肌间平面，药物扩散过程中即可浸润特定神经，从而抑制切口区域疼痛信号传导，减轻机体疼痛[12]。在常规静脉镇痛基础上联用TAP神经阻滞+腰方肌阻滞则可协同增效，全方位阻滞疼痛传导，增强镇痛效果，并能够减少单纯静脉镇痛的阿片类药物过度使用，保障术后镇痛安全性。但本研究受样本量少等因素影响，所得研究结果仍可能存在一定偏倚，后续还需扩大样本量，进一步开展大样本等证据等级更高的临床研究，以进一步论证TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛在剖宫产术后镇痛中应用价值。

综上所述，TAP神经阻滞+腰方肌阻滞联合静脉镇痛可减轻剖宫产产妇术后机体疼痛及应激反应，加快产妇泌乳，缩短下床活动时间，减少舒芬太尼用量，且安全性高。

参考文献

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