下肢动脉硬化闭塞微创手术知多少？浅谈血管减容+药涂球囊技术

下肢动脉硬化闭塞微创手术知多少？浅谈血管减容+药涂球囊技术

张宏泽

上海市松江区中心医院   血管介入科 201600

人体外周血管疾病中发病率较高的是下肢动脉硬化闭塞症（PAD），下肢动脉硬化闭塞症（PAD）是多种高危因素导致的动脉硬化，进而供血动脉内膜增厚，使血管腔变狭窄或闭塞而引致的下肢缺血性病变，该疾病更加“青睐”中老年人群。早期症状多为下肢乏力、发凉、怕冷，随着病情进展会出现间歇性跛行、老寒腿（皮温偏低）、下肢酸胀痛、静息痛，严重时会因局部足趾溃烂或坏死而导致截肢，甚至危及生命。

治疗该病的关键是开通狭窄或闭塞的血管来增加下肢动脉供血。随着微创手术的日渐成熟和广泛应用，“微创介入下的腔内治疗”已发展成为大部分下肢动脉硬化闭塞疾病目前的首选治疗方案，包括球囊扩张、支架置入、旋切减容、置管溶栓等多种技术手段，尤其在老年患者中应用越来越广泛。

通俗地说，微创腔内介入手术就是在特定的手术操作室，医生通过数字减影血管造影（DSA）、CT、X光机以及其它电子、光学等造影机器设备的引导和辅助，只需在患者皮肤上开个1厘米左右的小切口，将一根针穿刺到动脉中，放入特定的导丝，并沿导丝将球囊、支架、刀片、吸栓设备等装置输送至病变部位，然后去清除血管内的垃圾（斑块、血栓、增生的内膜），从而改善因缺血引发的下肢疼痛、酸胀、麻木等不适症状。这类扩张病变部位的手术无需开大刀，具有安全性高、创伤小、愈合时间短、并发症少等优点，而且大部分的患者均可以在局麻状态下顺利完成治疗。

目前，医学界对于腔内手术的效果主要是通过以下两点来评估：①高效清除血栓等血管内垃圾，恢复血流通畅；②保持术后远期效果，尽量减少复发。

1．有效清除血管内垃圾

病人住院期间，需要进行全面检查评估并结合术前CT增强检查或术中造影来确认阻塞血管的垃圾成分，据此选定最佳清除手段。例如，血管内存有新鲜血栓，治疗则要以抽吸、溶解血栓为主，可选用溶栓/取栓导管、吸栓装置（Angiojet、Rotarex、Acostream 等）；若血管内存在的是钙化斑块或内膜增生斑块等硬质垃圾，则可选用外周斑块切除系统（Silver Hawk/TurboHawk）对斑块进行切割。一名优秀的血管外科医生，必须具备针对患者病情选用合适手术方案、手术器械的能力，最大程度提高手术成功率，最大限度减少术后并发症的发生。

2．单纯的血管减容术现状

专业上所说的“血管减容”，指的就是临床上清除血管内垃圾的操作，也即通过减容手术去除血管内的增生内膜、血栓、斑块等物质，减少腔内治疗的负荷并扩大管腔容量。形象地说，就是血管内去库存化，以此来为血管腔扩容。血管减容践行了“介入无植入”的新理念，减少支架的植入、避免血管弹性回缩，为将来的再次治疗留下机会。

当然，对于下肢动脉硬化闭塞性病变，血管减容后也仍需要反复通过造影来评估血管情况。门诊中时常会有支架植入患者因为出现支架内的再狭窄或闭塞，不得不再次就诊，无形中给病人及其家庭带来很大的经济压力。

究其原因，下肢动脉硬化闭塞病变区域有的是支架植入禁区，有的区域虽然植入支架后的短期效果还不错，但随着血管的老化，内膜的增生速度也在加快，导致管腔再次变窄。特别是对跨关节、膝下长段以及血管严重钙化等病变部位，更需给予高度重视；部分老龄患者停服了相关抗血小板类药物，或是在术后不做行走锻炼，有些患者仍然未戒除抽烟等陋习。

3．血管腔内治疗术后继续维持血流通畅的技术手段研究

药涂球囊技术

药涂球囊的设计理念

为了维持血流在术后的较高通畅率，国内外众多临床研究机构进行了大胆探索和不懈努力，药涂球囊技术的研发与应用就是其中的佼佼者。它是将抗增生、抗炎类药物（如紫杉醇等）均匀地抹在球囊上，让药物以涂层形式固定于球囊表面，然后通过微创腔内介入手术将球囊装置输送至患者血管腔内的病变部位，利用球囊扩张使其表面涂层中的药物与病变血管壁充分进行接触并渗透入动脉壁中，发挥药物的抗增生和抗炎作用来抑制、延缓血管壁平滑肌细胞的增殖和迁移，通过持续抑制平滑肌细胞的有丝分裂来抑制内膜的增生，进而增加血流的远期通畅率（参见下图）。

血管减容联合药涂球囊技术

近些年，国内外的不少大型临床研究机构针对于重度钙化病变、支架内再狭窄以及支架植入禁区（跨关节病变、膝下病变）的治疗进行了大胆尝试，创新应用“血管内斑块减容＋药涂球囊”这一联合技术，并且取得了显著效果。一项考察内膜切除的回顾性研究中，分别对术后使用普通球囊与药涂球囊做了比较，结果表明1年未再狭窄的发生率分别是43.8％和84.7％。

一项前瞻性、单中心的对照研究结果也显示，激光联合药涂球囊使用后可以获得术后66.7％的1年通畅率，也高于应用激光联合普通球囊37.5％的1年通畅率。

在另一项研究中发现，通过放置支架来治疗阻塞性病变时，单一只使用药涂球囊的再狭窄复发率要比联合辅助使用内膜减容手段高出4倍，该研究中药涂球囊组补救性支架的植入率为5/44（即11.4％）。因此，治疗支架全程阻塞性闭塞病变时，推荐联合使用血管内膜减容和药涂球囊。

血管减容＋药涂球囊的优势

各种研究结果表明，使用药涂球囊技术扩张血管时，动脉夹层的发生率以及血管壁的弹性回缩率仍然较高，而且由于药物难以渗透到严重钙化病变者的血管壁上，导致药物的浓度不够，直接影响最终的疗效。

从目前的临床应用数据和效果来看，“血管减容＋药涂球囊”联合方式具有以下优势：第一，能够有效减少因单纯使用药涂球囊而引发的动脉夹层；第二，能够永久去除斑块，扩大血管腔的容量，进而延迟动脉内膜增生导致血管闭塞的时间；第三，联合方式能够促进药物在血管壁上的渗透，从而最大限度地发挥药物作用，有效抑制动脉内膜的增生，提高血流的远期通畅率。

由此可见，“血管减容＋药涂球囊”联合方式将成为下肢动脉硬化闭塞微创手术的未来发展趋势。