抗凝治疗出血并发症的管理现状

抗凝治疗出血并发症的管理现状

余少楠

武田（中国）国际贸易有限公司广州分公司

摘要：现如今，我国医疗行业发展迅速，心房颤动合并共病的情况越来越常见，老年心房颤动合并共病患者容易发生衰弱，衰弱可以对心房颤动患者产生不利影响。而国内外指南缺少针对衰弱的老年心房颤动患者抗凝的具体管理建议。老年心房颤动合并共病患者抗凝除应进行出血及栓塞风险评估外，也需完善有关衰弱的老年综合评估。衰弱的老年心房颤动合并共病患者应该接受合理的抗凝治疗，新型口服抗凝药是其首选推荐。

关键词：抗凝治疗；出血并发症；管理现状

引言

据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》显示,目前我国心血管病患者约为3.30亿,其中有487万为心房颤动患者,并发脑卒中的概率为24.8%,具有高致残和高致死的风险。规律药物抗凝治疗是减少心房颤动患者发生脑卒中的关键,而心房颤动患者因对药物使用说明理解不足、缺乏合理用药相关知识、并发症监测复杂等原因,易发生药物不良事件。一项心房颤动患者华法林停服情况研究表明,在随访的3个月、1年、2年,患者药物停服率分别为22.1%、44.4%、57.6%。提高患者合理用药能力,预防并发症的发生,是目前迫切需要解决的问题。药物素养反映了患者安全用药的能力。本文对心房颤动患者药物素养的概念、评估工具、影响因素进行阐述,以期为医护人员采取合理措施提高心房颤动患者药物素养提供参考。

1衰弱的定义及工具

衰弱(Frailty)这个单词来源于法语“frêle”，意思为“几乎没有抵抗力”。比较权威的定义由美国霍普金斯大学医学院的Fired教授于2001年公布，他将衰弱定义为一种临床综合征，即衰弱综合征或衰弱表型，基于身体体力储备功能下降相关的5个标准，当满足其中3项或以上时定义为衰弱。同年加拿大Ｒockwood教授等提出不同的定义，其认为衰弱是一种健康缺陷不断累积而导致的危险状态;缺陷包含多个维度，即体力活动、慢性疾病、多重用药、自理能力、认知状态、情绪心理和社会条件等。衰弱的识别及诊断依赖相关评估工具，经过几十年的探索，临床上已存在多种衰弱评估工具，常用包括Fried衰弱表型、衰弱指数(FI)、临床衰弱水平量表(CFS)、FＲAIL量表、Tilburg衰弱指标(TFI)、骨质疏松性骨折研究指数(SOF)和Edmonton量表(EFS)等，但是目前仍无统一的“金标准”。并且疾病状态，如心力衰竭对衰弱的诊断会造成影响，然而，针对AF人群，是否存在类似影响，各种衰弱工具孰优孰劣尚无相关研究。

2衰弱可以引起心房颤动的不良结局

衰弱是一种与心血管疾病相关的老年综合征，可导致心血管疾病恶化和不良预后。一项对118．7万名患者的系统回顾和荟萃分析提示:衰弱与心房颤动患者全因死亡(OＲ=5．56，95%CI:3．46～8．94)、缺血性卒中(OＲ=1．59，95%CI:1．00～2．52)和出血(OＲ=1．64，95%CI:1．11～2．41)的风险增加相关。衰弱可能是导致抗凝治疗不足及治疗中断的原因之一。加拿大一项80岁以上心房颤动住院患者的横断面研究，针对衰弱及抗凝用药进行调查，结果显示严重衰弱、出血风险及血栓栓塞风险是影响老年心房颤动抗凝治疗的3个独立的危险因素。衰弱可以逆转和改善，但衰弱的逆转是否会影响心血管疾病的进展仍未知。未来需要在老年人群中进行前瞻性临床研究，以更好地探索衰弱与心血管疾病的相互关系。

3抗凝治疗出血并发症的管理策略

3.1血液透析

达比加群与血浆蛋白的结合力较低，血液透析法可将其从体内清除。一项涉及２２项研究的系统评价显示，在３５例接受肾脏替代疗法逆转达比加群相关出血的患者中，２４例成功止血。肾脏替代疗法治疗显著降低达比加群的血药浓度，而停止血液透析后，１２例患者的血药浓度出现反弹性增加，提示延长肾脏替代疗法过程可能会取得更好的效果。

3.2医护人员管理

心房颤动患者药物素养水平不仅受到患者个人因素的影响,而且与获取药物信息的方式密切相关。医患关系融洽时,患者能够理解并配合各项临床治疗,医患关系影响着患者的药物素养,医护人员将用药信息有效传递给患者是提高患者药物素养并保证有效治疗的关键。为患者精心设计药物包装,医护人员与患者有效沟通,将详细的药物知识介绍给患者,有助于提高患者的药物素养。当患者首次服用一种新药时,医护人员不仅需要为患者提供详细、全面的服药信息,还需告知其漏服、错服及出现药物不良反应时如何寻求帮助。因此,医护人员作为服药信息的传播者,需将专业知识用通俗易懂的语言传播给患者,让患者得到有效的药物指导,从而提高患者的药物素养。

3.3衰弱对AF节律控制治疗的影响

AF节律控制能够更有效改善症状、纠正心力衰竭，提高活动耐力及生活质量，EAST-AFNET4研究进一步证明，积极的节律控制能改善预后，降低心血管相关不良事件。然而，较高的AF复发率以及治疗相关不良反应是影响节律治疗的主要因素，在老年患者中尤为突出。造成节律控制失败的因素众多，如AF持续时间、心房大小等，衰弱可能也是潜在因素。开展的相关研究首次验证了这一观点，连续入选了199例60岁以上接受电复律后药物节律控制的AF患者，大多数患者(92%)使用β受体阻滞剂，其次为钾通道阻滞剂和钙通道阻滞剂。TFI作为衰弱评估工具，随访(180±14)d，结果显示节律控制有效的患者衰弱程度显著低于失败者(3．44±1．83比5．87±1．12，P=0．001)，logistic回归分析提示，衰弱是节律控制失败的独立预测因子(OＲ=0．65，95%CI:0．5010～0．8330，P=0．001)。

导管消融是改善AF症状、控制节律的重要治疗措施，而年龄是导管消融相关并发症的预测因素，也有研究导管消融在老年AF中是安全可行的，疗效与年轻患者相当，并发症在可接受范围。衰弱反映了机体储备及抗应激能力下降，已被证实了与接受经导管主动脉瓣成形术(TAVＲ)等心脏介入手术患者的不良结局相关，而衰弱是否可以作为老年AF导管消融危险分层的指标仍处于探索阶段。利用美国医保数据库(MedPAＲ)首次评估了衰弱与AF消融结局之间的关系，远期死亡风险随衰弱评分的增加而增加;衰弱与住院时间、术后30d病死率、30d再入院率和出院后30d病死率独立相关。采用同样的方法，从韩国医疗保险数据库中纳入1818例衰弱(接受消融119例)和1907例非衰弱(接受消融230例)的老年AF患者(≥75岁)，使用倾向性评分匹配来校正组间差异，中位随访时间28个月，结果显示衰弱患者接受消融后全因死亡、复合终点(全因死亡、心力衰竭住院、卒中/系统性栓塞和心源性猝死)及每个结局均无变化;而非衰弱患者，接受消融后全因死亡(每100人3．5和6．2，HＲ=0．42，95%CI:0．30～0．79，P=0．004)及复合终点(每100人6．9和11．2，HＲ=0．54，95%CI:0．38～0．75，P＜0．001)显著降低。基于目前证据，消融在合并衰弱的老年AF患者中治疗获益并不显著，衰弱对消融结局的影响还有待开展前瞻性研究进行评估。

结语

抗凝药物的研发至今已有近百年历史，虽发展迅速，但目前仍未找到最理想的抗凝药物。靶向于凝血因子Ⅺ和Ⅻ的新型抗凝药物正在研发，虽与目前的抗凝药物相比，这一研发的主要目的是预防血栓并进一步降低出血风险，但当遭遇创伤、血管破裂或需急诊大手术时，出血永远不能避免。因此，具有特异性逆转剂未来可能会成为新型抗凝剂获批的一项要求。利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

参考文献

［1］中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国心房颤动中心联盟心房颤动防治专家工作委员会．心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)［J］．中华心律失常学杂志，2022，26(1):15-88．

［2］张梦妮，李茂婷，职心乐，等．1990－2019年中国动脉粥样硬化心血管病疾病负担变化及其危险因素分析［J］．中华流行病学杂志，2021，42(10):1797-1803．