家医式服务规范管理高血压的临床评价

家医式服务规范管理高血压的临床评价

刘海云

平谷区马坊社区卫生服务中心

摘要 目的 对社区的高血压患者实行家医式服务规范化管理后的临床效果进行分析评价。方法 选取辖区2023年内的110例高血压患者，分别采取家医规范管理和常规管理6个月后，对两组患者血压、血脂、服药情况及同型半胱氨酸控制效果进行对比分析。结果 通过两组指标比较，家医规范管理组的血压、血脂、服药情况及同型半胱氨酸达标情况明显优于常规管理组。差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 采取家医服务模式对高血压患者进行规范管理后各项危险因素的指标达标情况显著提高，社区医院应继续加强管理和实行。

关键词  社区医院；家医服务；高血压病；规范管理

本次研究针对110例高血压患者采取两种方式管理后，对血压、血脂、服药情况及同型半胱氨酸控制情况对比评价，对家医规范管理干预效果进行深入探讨。整理研究报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

从辖区原发性高血压患者中筛选出110例作为研究对象。

筛选条件：高血压的诊断依据《2018年中国高血压防治指南》[1]的标准。年龄在35-70岁，男女随机，病程1年以上、有完全自理能力和行为能力，无精神和认知障碍，无严重器官功能障碍等疾病，自愿参加。

将选取的高血压患者按管理方式不同分为两组，家医规范管理为观察组（n=55人）和常规管理为对照组（n=55人），观察组中，男、女比例是32：23，年龄最小的37岁，最大的68岁，平均年龄（50.2±3.9）岁，高血压病程时间1-16年，平均病程（7.8±1.4）年；对照组中，男、女比例是30：25，年龄最小的38岁，最大的67岁，平均年龄（51.1±3.7）岁，高血压病程时间1-15年，平均病程（7.6±1.6）年。所有患者的一般资料，如性别、年龄、病程及病情严重程度等的比较无显著差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

两组患者同时进行管理治疗，观察期为6个月。监测指标主要为血压、血脂(TC、LDL-C、TC)、服药依从性、Hcy,同时也记录监测体重、盐摄入量、运动等方面情况，但不在此文中进行比较分析。

观察组由家医团队负责，参照《国家基本公共卫生服务规范》[4]第三版的要求，采取家庭医生服务模式，对高血压患者进行规范化管理，定期随访记录数据。对照组则采取一般的常规管理，仅在患者主动就医和体检时进行用药指导和健康宣教。

1.2.1观察组规范管理具体实施方法如下：

①家医团队由全科医师、护理、防保和其它等7人组成，共同参与、分工协作。首先对患者进行家医签约，完善患者的健康档案、首诊病例、慢病评估等相关资料。为每名患者建立一份本团队自拟的高血压规范管理监测评估台账，用于每次随访内容及监测数据的登记。

②初次由护士为每位患者进行首次全面体检，并将血压、身高、体重、腰围、摄盐、吸烟、饮酒、运动、服药、血脂等基本情况进行记录，保证内容数据全部真实可靠。

③对观察组患者进行每月至少1次的面对面随访，并监测记录血压、血脂、Hcy等各项指标的变化，并及时做出分析评估，进行相应的用药、饮食、锻炼、减重、及生活方面的健康指导，鼓励患者坚持长期治疗，与家医积极配合，及时纠正不正确的方式方法，建立医患相互信任的良好关系。

④家医团队平时为了方便医患双方的沟通交流，公开健康通电话号码，建立微信网格群，家庭医生和患者全部加入，方便患者咨询疾病问题，医生回复治疗指导建议，这种方式在新冠疫情期间很是方便，既避免了医患密接，医生还能更多的了解患者的健康状况，能够及时发现问题，及时处理。

⑤管理中家庭医生每月定期进行高血压相关的健康讲座，内容丰富，形式多样，易学易懂，鼓励患者积极参加学习，利于提高对疾病的自我防护意识。

⑥在规范管理中还组织一部分依从性很好的患者参加高血压自我管理小组，每月活动1-2次，强调了自我管理在治疗高血压中的重要性，与家庭医生配合，更深层次的掌握一些自我管理技能，对自身的血压控制起到了很大作用 。

⑦在管理中，对于一些效果不佳的或依从性较差的患者，家庭医生会针对每个人的不同情况提供个性化指导，制定个性化的干预措施。对于不良的生活方式和行为习惯，需要动员家人一起参与和监督，才能从根本上解决问题。

⑧对待病情加重及特殊需求时，家医会及时为他们转诊就医，充分发挥了医联体的优越性。

1.2.2对照组的管理则采取一般的常规管理，仅在患者主动就医和体检时根据实际情况进行用药指导和健康宣教。常规随访及监测。

1.3观察指标  两组高血压患者分别管理6个月后对各组患者的血压、规律服药、血脂、同型半胱氨酸、运动、摄盐、吸烟饮酒等情况进行记录统计，对血压、血脂、服药情况、同型半胱氨酸的指标进行对比分析。评价指标的标准均参考《2018年中国高血压防治指南》和《国家基本公共卫生服务规范》。各项如下：

①血压达标＜140/90mmhg;

②同型半胱氨酸达标＜10umol/l;

③TC达标＜5.2mmol/l;LDL-CTG＜2.6mmol/l;达标＜1.7mmol/l;

④服药情况：遵医嘱按时服药为规律服药，否为未规律服药。

1.4 统计学处理

所有数据均纳入到SPSS20.0的Excel表中，进行对比和检验值计算，用x2检验计数数据的组间比较。以P＜0.05为标准，表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血压达标指标对比情况   观察组患者达标情况显著好于对照组，差异显著，P＜0.05。见表1,

3讨论

如今高血压发病率仍在不断的升高，很多患者认为吃点降压药就可以了，根本不了解控制好血压不仅需要控制高血压病的各种危险因素，更需要去积极管理和监测血压，所以造成很多患者血压升高后得不到有效的控制，直接导致高血压的并发症不断增加，给社会和家庭带来沉重负担[2-3]。通过本次研究观察，社区医院是实行家医服务模式的主体，全科医生是患者的家庭医生，是高血压规范管理中的主力军，对高血压患者进行规范化管理后，血压、血脂、体重等各项指标都会得到很好的控制，同时很多不健康的生活习惯和不良嗜好也会得到改善，这样既可以增加患者治疗疾病的信心，也会提高患者对家医的认可度，使得家医服务顺利的开展下去，这样社区医院的医护者才能为社区居民提供更多更完善的优质的医疗服务。所以社区医院在慢病管理中应把家医式服务规范管理这种模式继续推行下去。

参考文献

[1]陈雯, 丁雯, 李冰雪, 等. 焦虑和/或抑郁情绪对老年原发性高血压病患者血压影响的Meta分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2021, 029(002):77-83.

[2]霍健, 范家权, 顾磊,等. 不同手术治疗基底节区高血压脑出血临床疗效及对mRS评分的影响[J]. 川北医学院学报, 2022, 37(1):99-102.

[3]杨朝霞, 周宁, 唐大中,等. 心脏MR特征追踪技术早期评价高血压性心脏病左心室亚临床功能障碍的研究[J]. 中华放射学杂志, 2021, 55(3):67.