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精神病人于住院后短期内死亡医疗纠纷一例

姜志远   曹优正

连云港正达司法鉴定中心 江苏 连云港 222000

 1.案例

1.1案情简介

某男，50岁，因精神异常30余年，X月9日到X医院就诊，住院治疗，入院后抗精神病用药，11日23时许家人感某男嗜睡、打呼噜等异常情况，通知护士到场,后主治医师到场，11日23时52分呼120医师到场，12日0时30分死亡。

1.2病史摘要

入院记录：主诉（代）：胡言乱语，行为怪异紊乱30余年。一直服用“盐酸苯海索片、氯氮平”及肌肉注射“氟奋乃静葵酸酯”控制病情。近几日患者病情出现反复。既往史：有“高血压”病史一年余，平日自服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。体检：血压：135/80mmHg。初步诊断：精神分裂症，高血压病。

病程记录：X月9 日9:53，精神检查：意识清，接触被动，注意力不集中，存在夸大妄想，易激惹冲动，行为紊乱等。辅助检查暂缺。诊疗计划：应用抗精神药物治疗，心境稳定剂治疗，心理治疗等对症支持治疗。X月10日 09:38，半夜不睡觉四处走动或唱歌，医师查房示：治疗方案可调整为氯氮平0-75-125mg/d,氯硝西泮4mg qn，普萘洛尔10mgtid,余治疗暂不变，同时督促尽快完善相关检查......X月11日10:38，情绪较前稍平稳，接触改善......查血尿粪常规，心电图，脑电图，B超等指标未见明显异常......11日23:55时出现呼吸困难，呼之不应，体检：意识丧失，心率56次/分，血压62/32mmHg,立即心电监护，急呼120协助，医嘱“病危”，给予静脉滴注多巴胺40mg，肌注地塞米松5mg，给予吸氧。与120急诊医师共同给予心肺复苏、人工胸外心脏按压人工呼吸，予以静脉滴注尼可刹米0.375×4支，以及静脉推注可刹米0.375、纳洛酮0.8mg×2支，并每隔5分钟静推肾上腺素1mg，经半个多小时全力抢救无效，于12日0:30分死亡，告知患者家属。

长期医嘱单摘要：X/9 10:30 利培酮 2mg bid、氯氮平 0-50-100 mg/d、氟哌啶醇 10mg im bid、东茛菪碱 0.3 im bid、丙戊酸钠缓释片 0.5 bid，停止日期：X/10 9:00；X/9 10:30硝苯地平缓释片 20mg bid；X/10 9:00 氯氮平 0-75-125 mg/d、氯硝西泮4mg qn、普萘洛尔 10mg tid。

临时医嘱单摘要：X/10  9:00 黄连素3#st  13:10 黄连素3# st 13:15 复方氯化钠 500ml ；X/11 13:15 氯硝西泮 2mg im st  23:50  0.9%NS 250ml,地塞米松5mg，ivgtt st。

护理记录摘要：X/10  9:00 患者因受凉致腹泻五次，遵医嘱口服盐酸小檗碱0.3克，暂予禁食保暖处理；13:00患者因腹泻一次，遵医嘱口服盐酸小檗碱0.3克，并补液；X/11 13:15患者因情绪不稳，胡言乱语，来回走动，遵医嘱给予氯硝西泮2毫克肌注；23:00 嗜睡 患者出现呼吸异常，面色苍白，遵医嘱检测生命体征低热，患者呼之不醒；23:10  遵口头医嘱予病人地塞米松5mg肌注，保持呼吸道通畅，心电监护；23:30 昏睡，呼吸未改善，遵医嘱给予0.9%氯化钠250ml+地塞米松10mg静脉滴注；23:55昏迷，患者出现呼吸困难，意识不清，医生下达病危通知，家属急呼120……X/12 0:25 宣布死亡。

法医学尸体检验鉴定书记载：病理学诊断：①心脏肥大、心肌灶性纤维化、细小动脉硬化，冠状动脉粥样硬化，左冠状动脉前支粥样硬化伴管壁钙化，管腔Ⅲ级狭窄。②双肺广泛淤血、肺水肿，广泛心衰细胞形成，灶性肺出血....检验意见：某男罹患高血压病、心脏肥大病变、冠状动脉管腔3级狭窄，突发急性左心功能衰竭而死亡。

三、分析讨论

（一）死亡原因分析

某男患高血压，用药能控制。入院时血压：135/80mmHg。入院后心电图正常，病危时主要表现为嗜睡，呼吸异常、困难，发热，医方陈述心电监护正常。尸体及病理检验：双肺广泛淤血、肺水肿；心脏肥大、心肌灶性纤维化、细小动脉硬化，冠状动脉粥样硬化，左冠状动脉前支粥样硬化伴管壁钙化，管腔Ⅲ级狭窄。未见心肌梗塞灶。结合专家会诊意见，分析认为：某男的死亡原因：“患有高血压病、心脏肥大病变、冠状动脉管腔3级狭窄，发生呼吸抑制、肺水肿、左心衰死亡”，更为贴切。

（二）关于医疗行为的评价：

1.某男精神异常30余年，近来病情反复来医方就诊，医方收住院治疗，诊断：“精神分裂症；高血压”。其诊断及住院治疗的医疗行为符合规范。2.某男护理记录单记载：X月10日腹泻六次，但病程记录并无相关记录。医方存在病历记载不规范的过错。3.X月10日9:00护理记录：患者因受凉致腹泻五次，遵医嘱口服盐酸小檗碱0.3克，暂予禁食保暖处理。13:00患者因腹泻一次，遵医嘱口服盐酸小檗碱0.3克，并补液，嘱其清淡饮食，卧床休息注意保暖。仅补液（复方氯化钠）500ml，补液量明显不足，易发生血液浓缩，电解质紊乱。致抗精神病药血浓度增加，增加了药物毒性反应。医方对腹泻处理的医疗行为存在不足。4.X月11日，23:00许出现呼吸异常，面色苍白，呼之不醒，发热。医方并未予以重视，对此认识不足。仅行心电监护，余未处理，认为生命体征平稳无需处理，直到23:55出现呼吸困难，心率、血压下降、意识不清才予以抢救。当出现呼吸异常时，虽呼吸频率正常，但呼吸的深浅度、血氧饱和度如何、医方未作相关检查，如血生化。未予及时吸氧。在病情变化后50余分钟内医方未行有效抢救措施。故医方存在观察病情不细，抢救措施不力的医疗过错行为。5.氯氮平正常使用剂量和方法：开始剂量25mg，每日1-2次口服，以后每日增加25-50mg，最好单一用药，不与其他抗精神病药联用，氯氮平镇静作用强，不宜与苯二氮卓类药物联用，可能引起呼吸抑制。医方首次氯氮平用至150mg/d，第二日即加至200mg/d，2012年2月11日联用苯二氮卓类氯硝西泮中午肌注2mg，晚上口服4mg（氯硝西泮常用剂量1-6mg/d）。某男中午肌注氯硝西泮2mg，晚上口服4mg，已达最大量。医方又同时大量联用多种抗精神病药。如：利培酮4mg/d(利培酮的使用剂量和方法：从0.5-1mg/d开始，2-3周内增加至4-6mg/d,首次剂量即达到治疗剂量，偏大)、丙戊酸钠缓释片1.0g/d（丙戊酸钠的抗躁狂可被抗精神病药氯氮平所加强），首次即达到1.0g/d,未缓慢加药；肌注氟哌啶醇20mg/d（急性兴奋病人可肌肉注射5mg/次，每日2-3次,剂量偏大）。某男又存在脱水，增加药物浓度，更容易出现呼吸抑制。医方第二日联用多种抗精神病药物，尤其是违反了氯氮平不宜与氯硝西泮联用的用药规定，医方存在明显用药不慎的医疗行为过错。

（三）因果关系分析：

医方医疗过程中存在过错：（1）多种抗精神药物联用，用药量偏大，联用过多，且违背了氯氮平不宜与氯硝西泮联用的用药规定，存在明显用药不慎的医疗行为过错。（2）观察病情不仔细，对危重病情认识不足，且抢救措施不力；（3）对腹泻处理措施不到位；（4）病历书写不规范。该患者原有高血压病、心脏肥大病变等自身疾病的基础上，同时多种抗精神病药物联用，特别是氯氮平与氯硝西泮联用、氟哌啶醇10mg肌注，2次/日，都可能导致呼吸抑制、肺水肿、左心衰死亡。因此以上医疗行为过错（1）（2）（3）项与某男死亡之间存在因果关系。其患有高血压病、心脏肥大病变、冠状动脉管腔3级狭窄，在此基础上，医方上述的医疗行为过错可导致呼吸抑制、肺水肿、左心衰死亡。死亡后果是在自身疾病因素及医方的医疗行为过错共同导致，难分主次，医方应负同等责任。建议参与度45-55%。