1例新生儿造口旁伤口裂开伴造口脱垂的护理

1例新生儿造口旁伤口裂开伴造口脱垂的护理

王琳潇 ,李小文 ,唐琼（通讯作者）

1四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都, 610041

【摘要】总结了1例新生儿造口旁伤口裂开伴造口脱垂的护理经验。护理要点包括：术后严密观察及评估患儿的造口情况，实施正确伤口处理，选择合适的造口产品，同时行整体护理，干预后。患儿伤口恢复效果良好。经过个体化的护理，患儿伤口恢复良好，并于术后第32天好转出院。

【关键词】新生儿肠造口；伤口裂开；脱垂；护理

肠造口是指外科医生根据疾病治疗的需要，把一段肠管拉出腹壁，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便，俗称“人工肛门”。它是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施。肠造口手术是小儿外科抢救肛肠先天性畸形、肠坏死以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式。新生儿肠造口术是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克，以及腹腔广泛感染等危重急腹症患儿的常见手术方式[1]。小儿肠造口手术以新生儿期和婴儿期最为多见，由于原发疾病危重，多为急诊手术，且新生儿造口多建在伤口上，容易合并伤口裂开，若处理不当加大更换造口袋的难度及排泄物渗漏的风险，导致造口脱垂、回缩等远期并发症，从而影响患儿后期预后及生活质量，增加家属的心理负担。[1]2022年5月—2022年7月我院于2022年5月收治1例新生儿新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）NEC[2]术后造口旁伤口裂开伴造口脱垂的患儿，行造口术后出现造口旁伤口裂开并伴造口脱垂。同时伴有新生儿败血症、肺炎、贫血、凝血功能异常、低蛋白血症等多种并发症，经过积极的原发病治疗和伤口造口护理后，取得良好效果，现将护理体会报告报告如下。

病案介绍1.临床资料

1.1一般资料

患儿，男，出生体重1.35kg，G2？P2？，胎龄29周，自然产，因“早产反复便血21天，发热8小时”于2022年5月21日入我科入院。入院先后予无创辅助通气、鼻导管吸气、舒普深抗感染、维生素K1预防出血、静脉营养、输注O型RHD去白细胞悬浮红细胞纠贫血、输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能、输注白蛋白减轻水肿、口服熊去氧胆酸、双环醇促进胆汁排泄等治疗。6月21日入院第34？天，患儿出现腹胀，张力稍高，解浅褐色大便，外科考虑诊断：考虑为消化道梗阻可能 。

1.2治疗与转归

，会诊后于2022年6月27日入院第37？天，患儿在全麻麻醉下行“开腹探查术+回肠造瘘+回肠成形+肠粘连松解+肠扭转复位”术，术中见距离回盲部30cm近端回肠多发狭窄，[3]术后右下腹见一5cm横行手术切口及造瘘口，予有创呼吸机辅助通气，禁食，胃肠减压，静脉营养、舒普深抗感染、维生素K1、输注新鲜、白蛋白冰冻血浆等对症治疗，术后护理过程中第7？天，出现造口旁伤口裂开伴造口脱垂，经抗炎[4]，造口回纳，造口旁伤口护理，更换造瘘袋，1个月后伤口逐渐好转，转至消化科继续治疗。术后第32？天，造口旁伤口愈合，造口回纳完好，无并发症发生。详细护理措施如下。

2. 护理评估

1.12.1造口及伤口护理

护理目的是有效收集造口处排泄的粪便，保护造口周围皮肤，促进伤口愈合。

2.1 2.1.1肠造口评估

肠造口的正常颜色是粉红色、淡红色或牛肉样红色，肠造口有光泽、湿润；形状大多为圆形，偶可见椭圆、不规则形态或蘑菇形；高度为皮肤以上0.5-1cm突出，伤口无渗血、渗液、无红肿热痛、裂开；肠造口周围皮肤完整，颜色与周围皮肤相同；皮肤黏膜交界处缝合处完好无损。[5]患儿术后造口情况采用造口周围皮肤评估工具（DET评估表）进行标准化持续监测和评估[21]。该量表由变色、侵蚀、组织增生三方面组成，总分为15分，得分越高表明造口周围皮肤问题越严重。[6]本案例中例回肠双腔造口位于右下腹，术后第一天造口高出皮肤约越0.5cm，直径0.5cm×1.7cm,黏膜红润，造口血液循环欠佳，呈暗红色，未排气排便。术后第2天左侧造口血液循环欠佳，造口周围有黑色坏死组织，右侧造口血液循环恢复，已排便排气，佩戴造口袋。术后第5天双腔造口血液循环恢复，伤口部分裂开。术后第8天，造口周围皮肤发红，侵蚀明显，患儿烦躁不安，哭闹严重。患儿护理是采用造口周围皮肤评估工具（DET评估表）进行标准化持续监测和在评估[1]。此评分量表由变色、侵蚀、组织增生三方面组成，总分为15分，得分越高表明造口周围皮肤问题越严重。本例患儿DET评分为4分。术后25天造口发生脱垂。

2.22.1.2伤口评估

术后第7？天，患儿右下腹见一5cm横行手术切口及造瘘口，横向伤口长1cm×3.3cm,深度0.5cm，,覆盖黄色腐肉，有少量黄色渗液，无潜行。切口周围皮肤红肿，切口局部压痛。

3.2.2护理措施

3.12.2.1造口护理

术后应密切评估患儿造口颜色、黏膜的温度、造口高度是否发生变化，肠造口周围皮肤黏膜交界处缝合处是否完好无损，皮肤有无皮炎等表现。当发现肠造口外漏肠管较原来增多时，应关注肠管脱出长度、颜色及是否能自行复位。若安静后可自行复位，则在复位后可予腹带加压包扎。若肠管经常性脱垂且不易复位，但肠管未坏死，在患儿安静状态下，应及时用生理盐水纱布或油纱覆盖脱垂造口，及时通知外科医生予手法复位，若出现肠管发黑、发紫,需及时通知医生立即处理，予以手法还纳后仍脱出予奶嘴结合两件式造口袋固定。本案例中的患儿发生造口脱垂后予以手法还纳后未再脱出。

[7]

3.22.2.2伤口护理

术后    应应密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿热痛、裂开；

本案例伤口基底覆盖黄色坏死组织，,选择使用0.5%聚维酮碘彻底消毒伤口基底及周围皮肤,达到清洁伤口、控制感染的作用。以眼科止血钳夹除切口脓性分泌物及腐肉。，再次用生理盐水冲洗后擦干。在溃烂伤口上后撒造口粉，切口选择藻造酸钙银敷料填塞，最外层再以水胶体敷料覆盖，避免渗漏污染切口，再使用防漏膏防止渗漏。造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合[32]。水胶体敷料由弹性聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，,不但能促进表皮爬行、生长，,为伤口愈合提供湿润环境,粘贴后还会产生一定压力，,从而避免肉芽组织过度增生,同时起到部分清创作用。

3.33.造口袋的更换

由于肠造口皮肤黏膜分离处与腹腔相通，且有粪便及肠液渗出，按常规更换造口袋，造口袋的有效使用寿命极短，多次更换造口袋，易造成皮肤损伤，粪便污染伤口造成腹腔感染的机率大增，伤口难于愈合。[8]本例患儿我们在更换中使用生理盐水清洗造口周围皮肤，,在潮红、破损的皮肤上撒上造口粉,均匀喷洒液体敷料，形成保护膜，减少对皮肤的刺激。根根据患儿肠管口径大小,裁剪适宜底盘开口，底盘孔要稍大于造口直径1-2mm；测量伤口并裁剪大小合适的水胶体敷料，使其完全能覆盖伤口；在造口周围及水胶体上涂防漏膏，将造口底盘平整贴于皮肤，主要起到固定伤口的作用。最后予4个半张敷贴将造口底盘封边加固，避免患儿活动时底盘卷边。

换袋过程中注意保护造口周围皮肤，除去旧造口袋时一手按住皮肤，一手尽可能压低角度以接近水平的方向揭除底盘。

3.44、预防造口并发症

伤口裂开及肠管脱垂可能导致护理不便，影响患儿的正常肠道功能。因此应积极预防，避免其发生。首先术后抬高床头，患儿取患侧卧位，让造口处于地位，让大便快速流入袋内，减轻对周围皮肤的刺激，避免污染伤口，影响伤口愈合。其次，术后保持胃肠减压通畅，重视肠管血液循环[43]，防止腹胀，及时吸痰，防止分泌物及痰液堆积，避免引起咳嗽，增加腹压，哭闹时，立即予以安抚，从而增加肠管脱垂的风险。最后由于新生儿免疫系统未发育成熟，抵抗力弱，更易感染，应做好手卫生，奶源现配现用，避免引起腹泻，加重肠道负担。

同时，伤口感染也是影响该患儿的伤口裂开的因素之一，应做好定期做伤口分泌液培养和药敏试验选择敏感抗生素控制感染[54]。

4. 小结

新生儿肠造瘘楼术后受多种内外因素的影响，容易出现造口并发症，伤口的初期处理应及时清创，以达到清楚坏死和失活组织的目的，有利于控制感染和伤口愈合。在选择合适敷料处理伤口的同时，及时佩戴合适的造口袋是促进愈合的关键。护理中采取正确尺寸造口袋及粘贴方法，尽可能降低换袋频率。当术后患儿发生肠管脱垂时，一部分患儿可通过徒手还纳法成功将肠管还回腹腔，减轻患者痛苦。但部分患儿无法进行手法还纳时，应采取有效简便的方式对患儿的肠管进行回纳。对于反复回纳无效者应将多余肠段切除，并对造口处的腹壁切口开展缝合。术后护理中，做好预防，避免并发症的发生。

参考文献

[1]金婷,徐红贞,唐芳,楼佳.新生儿肠造口护理的研究进展[J].中华急危重症护理杂志,2022,3(01):36-40.

[2]韩月皎,张兆芳.湿性敷料联合造口袋在1例新生儿坏死性小肠结肠炎造口术后皮肤黏膜分离合并伤口裂开患儿中的应用[J].全科护理,2019,17(27):3457-3458.

[3][2][1] 陈赢赢,郑色秋,张静. 19例新生儿肠造口术后的护理[J]. 护理学报,2014(5):61-62,63.

[4][3]何碧云,程晓英,叶娟.27例新生儿肠造口术后的护理[J].中华护理杂志,2012,47(11):1006-1008.

[54]陈劼. 1例新生儿回肠造口严重皮肤黏膜完全分离的护理[C]//.2012年江浙沪儿科学术年会暨浙江省医学会儿科学分会学术年会、儿内科疾病诊治新进展国家级学习班论文汇编.,2012:225.

[1]请附上参考文献！

[2]文章中第一次出现时应写中文全称：新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），后面出现时即可用简称。

[3]可以不用描述过多医疗方面的细节，重点应放在并发症及处理上。

[4]需描述是全身应用抗生素还是局部用药？

[5]参考文献附上。

[6]如果写了用DET评估，那应该在每一个重要时间点都要描述换入DET的评分。如果觉得太复杂，就删除掉评估内容的使用及评分。

[7]应描述该患儿时如何进行还纳的。

[8]这几句是在描述造口袋的更换频率，和后面的更换方法没有联系。