1例手臂输液港并发全程血栓患者带栓保港成功的护理体会

1例手臂输液港并发全程血栓患者带栓保港成功的护理体会

郑盼影 , ,陈越 

重庆医科大学附属第一医院 重庆400001

摘要：分析1例乳腺癌术后手臂输液港并发全程血栓患者保港成功的护理过程，现针对输液港相关性血栓形成的原因、治疗方法及护理措施进行报道，供临床护理人员参考。

关键词：导管相关性血栓；手臂输液港；乳腺癌；个案护理

手臂输液港也称“Arm Port”或“PICC Port”, 是通过上臂贵要静脉或肱静脉等置入皮下的中心静脉导管,可长期留在体内的闭合静脉输液系统［1］。虽然有META分析显示手臂输液港血栓发生率较胸壁输液港低［2］，但血栓形成后，不仅会导致患者生活质量下降，严重时发生肺栓塞将会危及生命，甚至部分患者需要拔除输液港，增加患者的心理与经济负担增加。现就我科1例乳腺癌术后手臂输液港并发全程血栓患者保港成功的护理情况做如下报道，针对输液港血栓形成原因、治疗方法及护理措施做出深入剖析，供临床护理人员参考。

1. 病例资料

病人，女，42岁，“左乳癌保乳术”术后病检结果显示：（左乳）浸润性癌，非特殊类型，II级7分。2022年3月2日在局部麻醉下行经右侧贵要静脉输液港置入术，术后胸部X片结果显示：导管尖端位于第5胸椎水平。患者于2022年3月3日行EC-T方案（第1-4疗程：表柔比星（法玛新）+环磷酰胺（安道生），第5-8疗程：多西他赛（艾素））第1次化疗，使用输液港化疗过程中无异常，于次日出院。

2022年3月13日患者因“发热、右手臂胀痛1天”在某人民医院住院，体温最高达39℃，查血：白细胞总数9.7×10 9/L，中性粒细胞百分比86.2%，C反应蛋白137.41mg/L,D-二聚体1.18mg/L，血管超声报告：右锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉内减弱回声及周边软组织淋巴肿大，在当地医院处理后症状未缓解，于2022年3月17日转入我院继续治疗，查体：体温36.1，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压100/65mmHg，神志清楚，输液港置管处红肿压痛，臂围24.5cm（置管前臂围22.5cm），输液港底座下方有一硬结，触痛范围为穿刺点上方3cm，底座下方2cm，疼痛评分4分，伴有皮温增高。

2.病例处理过程

入院后行血常规、凝血象、血培养、血管超声等检查，血常规显示：血白细胞总数10.28×10 9/L，中性粒细胞百分比81.2%，导管血和静脉血血培养显示：金黄色葡萄球菌感染，右上肢血管超声显示：右侧贵要静脉近心段腔内见导管，全程血栓形成（图1）；右侧锁骨下静脉、腋静脉腔内见导管，导管周围血管腔内充满血栓（图2），考虑：输液港感染及输液港相关性血栓形成，血管外科会诊：可在DSA引导下，安置上腔静脉临时滤网，在滤网保护下拔除输液港，但患者为第一次化疗后，对导管高度依赖，考虑再次置管的风险以及经济原因，患者强烈要求保留输液港，申请多学科会诊讨论，给予：依诺肝素钠注射液4000IU q12h皮下注射，阿莫西林克拉维酸钾片2片 q12h口服 ，经手背留置针行0.9%NS250ml+万古霉素冻干粉针1g  q12h静脉滴注。

2022年3月24日患者体温正常，测臂围23cm，红肿、硬结消失，于输液港处置入蝶翼针，抽回血好，遂行第二次化疗,2022年3月28日行右上肢血管超声显示：右侧贵要静脉腔内见导管，导管周围及右上臂贵要静脉余段血栓形成；右侧锁骨下静脉、腋静脉腔内见导管，导管周围血栓形成；3月30日血培养显示：未见细菌生长，遂出院，出院后利伐沙班20mg qd  口服。

2022年4月15日右上肢血管超声同3月28日，输液港抽回血好，患者无不适，行第三次化疗，出院后利伐沙班20mg qd  口服。

2022年5月5日行右上肢血管超声显示：右侧贵要静脉腔内见导管，未见确切血栓形成（图3）；右侧锁骨下静脉、腋静脉腔内见导管，导管周围血栓形成（图4）；输液港抽回血好，行第四次化疗，出院后利伐沙班10mg  qd  口服。

2022年5月30日右上肢血管超声同5月5日，输液港抽回血好，患者无不适，行第五次化疗，出院后利伐沙班10mg qd  口服。

患者分别于2022年6月20日、2022年7月11日行第六、七次化疗，输液港回抽回血好，输液畅，出院后利伐沙班10mg qd  口服。

2022年8月1日行右上肢血管超声显示：右侧贵要静脉腔内见导管，未见确切血栓形成；右侧锁骨下静脉、腋静脉腔内见导管，导管周围血栓形成，输液港抽回血好，患者无不适，行第八次化疗，医生于患者化疗后拔除输液港，查看输液港导管完整，8月2日行血管超声示：右侧锁骨下静脉血栓形成，出院后利伐沙班10mg qd  口服，门诊随访。

2022年9月9日超声复查提示右侧锁骨下静脉陈旧性血栓形成，停服利伐沙班。2023年4月再次电话随访患者，未出现血栓及感染等相关症状。

图1（2022年3月18日右侧贵要静脉）

图2（2022年3月18日右侧锁骨下静脉、腋静脉）

图3（2022年5月5日右侧贵要静脉）

图2（2022年5月5日右侧锁骨下静脉、腋静脉）

3.讨论

3.1血栓发生原因

中心静脉导管发生血栓的原因可分为导管相关与疾病相关两类。导管类型、材质、血管选择、导管置入的方法、导管尖端位置等均与血栓形成相关[3]，患者的年龄、患糖尿病、恶性肿瘤、肥胖、化疗等也是血栓形成的危险因素[4]。本例患者使用的导管为巴德6F输液港，在B超引导下行右侧贵要静脉穿刺，一次穿刺成功，置港过程顺利，通过术中腔内心电图尖端定位技术及术后X线胸片来确定导管尖端位于第5胸椎水平，但穿刺前未评估导管外径与置管静脉内径比值，可能是发生血栓的原因之一。其次本例乳腺癌患者因肿瘤本身因素，血液处于高凝状态；化疗使用输液港相关性血栓发生率较高为EC-T方案[5]均为易致血栓的原因。且追踪本例患者中发现，在其第一次化疗出院后，因怕痛右手臂未进行早期活动，导致其血栓形成风险较高。

3.2血栓发生时间

    徐海萍等[6]对手臂输液港导管相关性血栓的研究中发现，其发生率为0.051例／千携港日。薛箫等[7]发现,CVC血栓发生率为10.6%,置管后发生血栓时间为(11.43±5.83)d。张莹等[8]报导乳腺癌患者发生PICC导管相关性血栓,发生时间中位数为9.50天。Kang等[9]研究发现，PICC导管相关性血栓发生时间在置管后3～79 d。从各类中心静脉导管发生血栓的研究时间来看，经外周置入的中心静脉导管导管相关性血栓发生高峰期在7-10天左右，与本例患者在输液港植入术后10天左右发现贵要静脉、锁骨下静脉、腋静脉血栓形成时间一致。

3.3 血栓发生后治疗与护理

导管相关血流性感染和导管相关血栓有着复杂的关系，它们可能同时发生，也可以互为因果。本例患者自诉手臂肿胀与输液港处皮温升高基本同时出现，导管血与静脉血血培养均提示：金黄色葡萄球菌感染。对于发生合并感染的导管相关性血栓的处理，现主流意见并不倾向积极溶栓及避免在血栓病程急性期拔除导管，也不建议对导管相关性血栓置入滤器[10]。本例患者采用了依诺肝素钠及万古霉素抗凝及抗炎治疗后取得了较好的效果，提示治疗的有效性。多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后3个月[10]。本例患者共服用5个月的利伐沙班，在拔除导管后仅服用了1月，在后期随访中发现未出现血栓再发的情况，但是否可以缩短拔管后服药时间还需要更多循证依据。在导管相关性血栓是否需要严格制动上存在有争议[11]，本例患者在急性期（自患肢出现肿胀后2周）内采取了患肢抬高的措施，避免热敷及按摩肢体，未要求完全制动。待后期肿胀消退，炎性反应消失后患肢正常活动，在治疗期间未出现血栓脱落的情况，拔管时未出现拔管困难，支持不常规制动这一观点。

3.4 血栓发生后再次使用导管

    对于血栓发生后导管再次使用的时间目前尚未有统一规定，但多数患者在肿胀及炎症反应消退均再次使用输液港至治疗期结束[12]。本例患者入院治疗7天后症状消失，回抽回血好提示已经再通，即通过输液港完成了化疗。后续在口服利伐沙班的情况下一共通过输液港完成了6次化疗，输液港保留期间未发生导管相关血流感染和症状性肺栓塞，在最后一次化疗结束后顺利拔除导管，未出现导管拔除困难、断管或症状性肺栓塞事件，但后续导管使用的安全性还需要更多大数据的研究来进一步证实。

4.护理体会

4.1.置港的护理

输液港植入前应充分评估患者上肢静脉血管条件、有无血栓史、放射治疗史及上腔静脉综合征[13]。置港前，使用超声进行静脉测量，根据拟置管血管条件选择合适的导管型号，建议导管外径与置管静脉内径比值≤45%[14]，提高穿刺水平，尽量一次性置港成功。在置港和输液港使用过程中，均需严格无菌技术操作，积极预防和治疗输液港相关感染。

4.2输液港导管相关性血栓形成后的护理

4.2.1一般护理

严密监测患者生命体征，高热患者需注意监测血压和血氧饱和度变化，观察有无感染性休克。定期观察并测量患侧上肢症状及臂围改变情况，询问患者有无胸痛、咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞的临床表现。在导管相关性血栓的急性期可予以适当抬高患肢，禁忌按摩及热敷即可，不需要严格制动。疼痛明显的患者可用硫酸镁湿敷或多磺酸粘多糖软管外涂肿胀部位缓解疼痛，必要时可使用布洛芬等药物镇痛[10]。还需要安慰患者及家属，向患者解释在血栓急性期保留导管的安全性，血栓随着病程发展与周围血管壁形成一定程度的粘连[15]，发生肺栓塞的风险很低，缓解患者的焦虑情绪，进行多学科会诊，并将每次血管超声结果告知患者，增强患者和家属信心。

4.2.2用药护理

导管相关性血栓多采用抗凝、抗感染的治疗方案。在血栓急性期静脉药物需更换肢体另置静脉通路，待肿胀等炎性反应消退后通过回抽回血或血管超声判断是否再通，待再通后可再次使用输液港。伴有导管内感染者再通后初次使用时需观察输液后短时间内及冲封管后患者体温变化，判断有无发热及发热与导管内感染有无相关性。在使用抗凝药物期间关注患者有无头晕头痛，皮肤、黏膜是否有出血点以及出现黑便等情况，遵医嘱定期复查超声及凝血功能，以评估治疗的安全性。

4.3输液港院外管理

导管相关性血栓预防非常重要。应嘱患者多饮水，指导患者早期进行手部握拳、松拳运动，以加快局部血流速度，促进静脉回流，但注意避免穿刺侧手臂频繁大幅度活动等容易导致导管移位的动作。提倡使用带有临床观察记录表的维护手册,并教会患者及家属在带管过程中如何自我观察，识别轻度的肢体肿胀及疼痛等早期血栓症状并及时告知医务人员处理。

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