吴文笛副教授运用乌梅丸治疗胃食管反流病临床验案探析

吴文笛副教授运用乌梅丸治疗胃食管反流病临床验案探析

唐菱梅   ,吴文笛     ,段艾陶

（寻甸县中医医院，云南 昆明 寻甸655200）

摘要：吴文笛副教授运用乌梅丸治疗胃食管反流病的临床经验总结，吴老师为云南吴氏扶阳学术流派第四代传人，第三代学术继承人。他认为本病的发生与肝、胃、脾、肾密切相关，脾肾阳虚、气机上逆、相火上扰是致病因素，因此治疗中尤为关注疏肝降甲、和胃降逆与温阳扶正，运用乌梅丸治疗胃食管反流，用药独特，临床上疗效颇佳。

关键词：吴文笛     乌梅丸    胃食管反流     临床验案

一、胃食管反流病的西医诊治现状

胃食管反流病主要是指胃及十二指肠内容物反流入食管后引发的烧心、反酸等症状，近年来此种慢性疾病的发生率不断上升，随着病情发展极易引发出血、食管狭窄、慢性肺炎等，严重干扰患者的正常饮食及健康生活。目前临床主要通过规范生活方式、药物治疗来控制胃食管反流患者的相关症状，其中质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌来改善患者胃动力，短期内患者临床症状虽得到改善，但长期服用可破坏人体本身胃酸屏障功能，肠道菌群趋于紊乱，导致不良反应发生风险升高。现代医学对胃食管反流病主要以抑酸治疗为主，但反流类型复杂，存在酸反流、弱酸反流、气体反流、混合反流之殊，所以单纯采用抑酸抗酸或结合促胃动力药治疗临床效果并不理想。

二、胃食管反流病的中医病机靶点在胃气上逆

中医对于胃食管反流病的治疗积累了较多的经验，将胃食管反流归属于反胃、呃逆、泛酸的范畴，将其病因归结为饮食与情志失调导致的胃气失和、浊气上逆，《景岳全书》关于胃食管反流症的病机有云:“腹满少食、吐恶嗳气，病在脾胃”，由此可知，该病症的发生与肝、脾、胃功能失调相关，肝气郁结致使肝失疏泄，郁热结于内衔横逆而上，进举犯胃后胃气上逆，病久而致气滞、痰瘀，最终致使胃食管反流症的发生。吴文笛副教授认为该病的发生与肝、胃、脾、肾密切相关，脾肾阳虚、气机上逆、虚火失敛是致病因素，因此治疗中尤为关注疏肝降甲、和胃降逆与温阳扶正药物的使用，均取得良好的效果。
   吴文笛，副教授，副主任医师，云南中医药大学硕士研究生导师，就职于昆明市中医医院脾胃病科，从事中医临床、科研、教学工作20年。系云南著名中医学家、中医教育家、云南四大名医之首、全国扶阳学术流派重量级人物吴佩衡先生之嫡重孙，为云南吴氏扶阳学术流派第四代传人，第三代学术继承人。

三、从气机升降理论阐述胃气上逆

黄元御《四圣心源》反胃根源说：“阳衰土湿，下脘不开也。饮食容纳，赖于胃阴之降;水谷消磨，藉乎脾阳之升。中气健旺，则胃降而善纳，脾升而善磨。水谷化消，关门洞启，精华之上奉者，清空无滞，是以痰涎不生;渣滓之下达者，传送无阻，是以便溺不涩。 湿盛阳亏，中气虚败，戊土偏衰，则能消而不能受;己土偏弱，则能受而不能消。水谷善纳，上窍常开，所以能食;饮食不磨，下窍常闭，所以善吐。盖土性回运，气化无停，新故乘除，顷刻莫间。饮食不磨，势难久驻，下行无路，则逆而上涌，自然之理也。”脾陷而乙木不升，消因胆胃之逆，胃逆而甲木不降，是以病消。中焦脾胃是升降中枢，脾升胃降。肝肺调整气机升降，肝主升发，行之于左，肺主肃降，行之于右。相火本来是应该下行的，其所以不下行而逆升者，是由于戊土之不降所致。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以能下潜也。戊土不降，辛金逆行，则收气失政，故相火上炎。

四、厥阴病提纲的核心症状就是胃气上逆

《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 此厥阴病提纲证。消渴是由于阳气不足、水液运行不力及相火烤灼所致。肝寒则气升异常，上撞心胸。相火扰心，心中疼热。相火扰胃，因是病理之火而非正常生理腐熟之火，故饥而不欲食。就如吴文笛副主任医师所说的，脾土既陷之后，胃土必逆，胃逆则胆火上郁，上热者胆火之不降也，病之本属于湿寒。厥阴病在藏属肝，厥阴受邪，肝之疏泄不利，肝邪犯土则损伤脾胃，故厥阴病多见呕吐、哕、下利。乌梅丸应用于胃食管反流的治疗中，多由于进食寒冷之物，而胃中湿热较盛，寒热相结，结合厥阴特性风木相火上扰，从咽而出，因此用药需结合此特征而寒热并用治疗；厥阴病提纲证重点突出了胃气上逆的症状；乌梅丸证则重点突出了脾胃虚寒的病机，两者是互补的，它们共同揭示了厥阴病寒热错杂的病机。厥阴为阴尽阳生之时，正常生理状态下阴极阳生，常火初发。周而复始，为正常阴阳交替循环。大以应天地，小以应人体。厥阴病为病理状态下阳虚阴盛，阴盛至极，相火生成。

五、乌梅丸为气机升降层面针对厥阴病胃气上逆而设的主方

乌梅丸出自《伤寒杂病论》338条：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸可清上温下、安蛔止痛，用治蛔厥可正中病机。然而乌梅丸虽列于蛔厥之下，但并非专用于蛔厥，更有后代医家认为乌梅丸实为厥阴病所主。由于乌梅丸配伍严谨，寒热并用，故后世多用于治疗寒热错杂之病证，其治证虽多，但总不离肝脾肾阳虚之本。至于蛔虫，现在很少有人有此寄生虫，但类似于呕吐苦水、酸水，很多患者都有消渴、气上撞心、心中疼热，饥不欲食等症。只要发展到厥阴经病变，虽然临床表现不一样，但只要恪守病机，辨证论治，都可考虑运用乌梅丸而达到异病同治的目的。

胃食管反流系消化系统难治性疾病之一, 严重影响患者的身体健康。中医治疗本病具有一定优势。吴文笛副教授根据自己长期临床经验,对该病具有独到见解,认为该病病程长,用药复杂,最终往往形成一个本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂的病机变化。吴文笛副教授临床常用加减乌梅丸为基本方,处方如下:

乌梅60g,     黄连10~20g,   当归15~20g,   干姜20~30g,

炒花椒10~15g,盐黄柏10-15g,  党参15~20g,   细辛6g, 

附子40~100g, 桂枝15~30g,  砂仁10g,    姜厚朴15g，

川芎10g,     佛手15g,     牛膝10g，    桔梗10 g，

煅磁石20 g。

吴老师的用方中是用党参代替人参，一是党参较人参价格便宜，二是党参补中益气，力量较缓和不易上火。全方配伍以厥阴为着眼点，当归、乌梅补肝之气血，生发阳气，使得肝木得以生心火，而肉桂、黄连生心之正阳，去心之邪热，干姜、蜀椒暖中焦脾土，附子、黄柏补肾阳、资肾阴，细辛、党参资肺之阴阳，从而达到厥阴、少阴、太阴同治的效果，这与三阴致病，层层递进的发展趋势相一致。如清代医家柯琴认为：“三阴惟厥阴为难治，其本阴其标热，其体木其用火，必伏其所主而先其所因，或收或散或逆或从，随所利而行之，调其中气使之和平，是治厥阴法也。诸药合用，三阴并治，可使水暖土和木达，以成温脏、泄热、调肝、补肝之功。”综上所述，乌梅丸有效调节胃食管反流患者胃肠激素水平，提高食管括约肌动力学指标水平，改善临床症状，缩短反流时间，最终提高患者湿咽成功率，因此值得临床推广应用。

六、典型验案
1.黄某，男，45岁。脘腹胀满反复1年，进食后腹胀加重，伴反酸、烧心，易上火（口腔溃疡），纳呆，平素恶寒，四末欠温，易疲倦，情绪易波动，烦躁，睡眠差，梦多（易梦过世之人）。多处求医，疗效不理想。近因情志不舒而症状加重，口苦咽干，夜间明显，双眼干涩，便秘，纳差。胃镜提示：反流性食管炎；慢性非萎缩胃炎（胃窦）。舌质胖嫩，舌尖红，苔中根部厚腻，脉沉细弦。诊断：泛酸（厥阴证），病机：三阴脏寒，甲木不降，虚火上浮；治宜升举三阴，温降甲木，引火归元。处方乌梅丸加减：乌梅60g，党参15g，当归15g，桂枝15g，茯苓20g，姜厚朴15g，杏仁10g，砂仁10g，盐黄柏10g，骨碎补30g，煅磁石20g，干姜15g，附子72g，细辛6g，川芎10g，佛手15g，乌药15g，桔梗10g，川牛膝10g，姜半夏15g，陈皮15g。柏子仁30g。5剂。复诊：服5剂即感腹胀、烧心缓解，睡眠改善。胃纳欠佳，仍反酸，原方加海螵蛸30g，鸡内金30g，肉桂15g，炙甘草10g，7剂。再复诊时无腹胀、烧心，反酸明显缓解，胃纳正常，继予上方治疗10剂巩固，后随访患者进食甜食后偶有反酸，无腹胀、烧心，饮食、睡眠正常。（老师说：“凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，都可以随证施用。”由此处可看出乌梅丸用途之广泛。

2.赵某，女，57岁。反酸半年余，夜间更甚，食后恶心欲呕，呃逆，伴心悸、失眠，不易入睡，早醒（间断睡眠3小时），口干口苦，烦躁易怒，手足心发热，神疲乏力，大便稀，1天1次，不成形。既往有慢性鼻炎，胃镜提示：慢性非萎缩胃炎（胃窦）伴胆汁反流。舌淡嫩，舌体偏胖，苔薄黄，双寸脉浮，双迟脉沉细无力。诊断：泛酸（厥阴证），病机：脾肾阳虚，乙木升举不够，甲木失于敛降，相火上扰心神；治宜补火生土，温降甲木，引火归元。处方乌梅丸加减：乌梅60g，党参15g，当归15g，桂枝30g，炙甘草10g，姜厚朴15g，杏仁10g，砂仁10g，盐黄柏15g，骨碎补30g，煅磁石20g，干姜20g，附子60g，炒花椒10g，川芎10g，佛手15g，乌药15g，白芍30g，大枣10g，茯神15g，益智仁15g，麻黄根15g，酸枣仁30g，海螵蛸15g，鸡内金20g。5剂。复诊：服5剂即感反酸、呃逆、口干缓解，睡眠改善，情绪较前稳定，大便不成形，原方加丁香10g，肉桂20g，干姜加至30g，附子加至100g，7剂。再复诊时无呃逆、恶心呕吐、心悸，反酸明显缓解，胃纳正常，睡眠增至5小时，大便仍不成形，继予上方治疗10剂巩固，后随访患者夜间偶有反酸，饮食正常，易入睡，睡眠增至6小时无梦，大便成形。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒。”饮为阴浊，得温则化，加大附子用量温化寒饮，用乌梅丸敛降胆火，反酸消失。

七、总结：

乌梅丸是厥阴病的代表方剂, 厥阴病本身是寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括, 抓住了厥阴病提纲证的六大主症, 即抓住了乌梅丸的使用指征。吴老师认为, 若有消渴，觉脐下有气上冲，心悸汗出（气上撞心）、烧心（心中疼热）、食纳不香（饥而不欲食）等厥阴主症悉见，则用乌梅丸。部分胃食管反流患者除腹胀、反酸、呃逆、纳呆外，常伴有胃脘灼热、口干口臭、便秘等症，实属脾胃虚寒，阳气不足，虚火上浮，浮热于外之假热，选加封髓丹，皆能迅速改善。叶天士曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”临床关键是要认证抓机。吴老师认为条文要活学活用,不可以机械理解。要重视临证观象, 寒热二象都有,有乌梅丸的方证和病机。还有症、舌、脉, 若能一一对应、丝丝入扣, 无疑最为理想。但临证之时病情错综复杂,变化难极,此时只能抓住主要的、特征性的症状为切入点。吴老师临证使用乌梅丸时乌梅的用量宜大,常用量为60g,取其至酸之味、至柔之性,敛肝泄肝,补肝体以制其用,《本草纲目》言乌梅善治反胃噎膈。乌梅为君,以五味之酸抑制化学之酸，酸味收敛、入木，可降甲木相火，反胃者用量宜大；黄连清降胃之相火和心包相火；桔梗、牛膝，一升一降，调畅气机恢复圆运动。

参考文献：

(1)谭俊，黄贵华，林壮燕，雷健茨等.乌梅丸治疗溃疡性结肠炎的临床试验研究进展.现代医学与健康研究电子杂志，2022-03-041..

(2)梁瑞俊，史圣华.乌梅丸临床应用体会.内蒙古中医药，2021-11-051.

(3)王盼盼，费鲜晓，杨慧等.旋覆代赭汤治疗胃食管反流病临床观察.光明中医，2022-04-006.

(4)孙中堂，吕芹译注《四圣心源》.人民卫生出版社，2017 ISBN978-7-117-24092-5.