重症患者的血糖管理分析

重症患者的血糖管理分析

木娜瓦尔·哈德尔

新疆医科大学第一附属医院  乌鲁木齐  830000

【摘要】重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。

关键词 血糖管理

一、危重症患者的血糖

非糖尿病/糖尿病患者：①非糖尿病危重患者的血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L。②一些糖尿病患者长期处于高血糖水平，其调节糖代谢的机制与非糖尿病患者不同。特别是在重症糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物学和临床意义。因此，在有和没有糖尿病的危重患者中，血糖的控制应该不同，糖尿病危重患者，建议进行较宽松的血糖控制（6.1-11.1 mmol/L），患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更容易发生低血糖，这会使死亡风险增加近3倍。因此，密切监测血糖控制情况尤为重要。

二、高血糖并发症：严重脑损伤主要包括创伤性脑损伤和卒中（出血性和缺血性）。高血糖是严重脑损伤患者的常见并发症，也是脑损伤恶化、临床预后不佳和死亡率高的独立危险因素。对于无糖尿病史的严重脑损伤患者，建议尽早检测空腹血糖和HbA1c水平，以筛查糖尿病或糖尿病的前期状态。对于无糖代谢异常史的卒中患者，应尽早进行血糖监测，检测空腹血糖和HbA1c，以确保及早发现糖尿病或糖尿病前期。对于严重脑损伤患者，不建议通过强化胰岛素方案把血糖控制在4.4-6.0 mmol/L相反，建议把血糖水平控制在6.1-10.0 mmol/L。

三、脓患者的的血糖注意：①脓患者血糖的目标上限为10.0-11.1 mmol/L，②脓患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4 mmol/L。

四、ICU手术后血糖管理：大手术后危重患者经常出现血糖水平升高，尤其是胸部和腹部手术，这与创伤、手术相关因素和压力有关。对于大手术后的危重患者，需要严格控制血糖水平。非糖尿病患者ICU手术后建议控制高血糖，同时避免低血糖，降低大手术后非糖尿病危重患者的血糖变异性，虽然控制术后高血糖很重要，但应重点避免低血糖和降低血糖变异性。建议血糖不同非糖尿病危重患者大手术后将血糖维持在7.8-10.0 mmol/L。

五、服用药物后的血糖管理：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议设定较宽松的血糖目标。糖皮质激素常用于治疗急性呼吸窘迫综合征和感染性休克等疾病，这类药物可使糖尿病和非糖尿病患者出现高血糖。使用糖皮质激素治疗的患者，应接受血糖监测，必要时使用胰岛素。应根据糖皮质激素剂量的变化调整降糖治疗。

六、重症患者低血糖监测与控制措施：①对于意识障碍或镇痛镇静下接受机械通气的重症患者，当出现心率加快、血压下降、脉压增宽、出汗等不能用其他原因解释的症状时，应考虑低血糖的可能。应立即进行血糖检测以确认诊断。但危重患者的低血糖症状/体征可能被掩盖。即使在没有特定临床体征的情况下，如果危重患者出现肾上腺素样反应和/或中枢神经系统功能不全症状，也应尽早考虑低血糖的可能性。②对于低血糖高危的重症患者，应每1-2小时检测一次血糖水平；对于已发生低血糖的重症患者，应在给予治疗后15分钟内检测一次血糖水平，需注意，在接受外源性胰岛素治疗的危重患者中，低血糖的持续时间可能会有所不同。例如，肾功能衰竭会延长胰岛素的半衰期，导致胰岛素积累并延长低血糖的持续时间。③对于使用胰岛素患者出现低血糖，应立即停止胰岛素输注，静脉注射葡萄糖15-20g，以免损伤神经系统。其后，应继续给予葡萄糖，直到血糖水平在目标范围内。同时，应避免医源性高血糖。对于严重的低血糖，停用胰岛素是第一步，但可能是不够的，通常需要静脉输注葡萄糖。基于现有的临床证据，用于低血糖治疗的不同葡萄糖浓度的生理效应需要进一步研究。

七、控制要糖的重要意义：长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤是眼、心、血管、肾，导致残疾或者早亡。国内外成功经验表明，控制血糖可以降低和延缓糖 亡的发生，是重要的有效防治手段。 糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化，因此，可以通过调整生活方式延糖尿病的早发，以及预防改善糖尿病的严重并，糖尿病患者对血糖控制达到目标范围后，对身体好处较多。若患者血糖正常，并发症的发生及发展则会有所减少。糖尿病的并发症，包括急性并发症与慢性并发症，急性并发症通常为血糖在短时间内迅速增高，而慢性并发症是患者的血糖持续、长时间对身体造成损害。如果将血糖控制好，慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等，发生及发展速度可有所下降。此外，血糖控制良好，对于其他慢性、非传染性心脑血管疾病的治疗也有帮助。糖尿病患者通常会合并高血压、冠心病、高脂血症，如果将血糖控制好，患者血压以及心脏问题也会有所缓解。因此对于糖尿病患者，单纯看只是控制血糖，但全身脏器都会获益。因此糖尿病患者，一定要注意控制好血糖。

八、重症患者血糖管理目标：危重型患者需全面的综合的支持治疗，除呼吸支持外，循环支持以及其他治疗支持措施均不可忽视。目前尚无针对新型冠状病毒感染的重症患者血糖管理的研究资料，指南也暂未给出重症患者的血糖管理目标范围。既往对于ICU患者血糖管理目标探讨的研究或许可以给出一些提示，以供参考。2009年发表于顶级学术期刊《新英格兰医学杂志》的NICE-SUGAR研究是旨在探讨重症患者最佳的血糖控制范围的研究。该研究是一项大型、国际化、前瞻性的随机对照研究，纳入进入重症监护室(ICU)治疗的成年人患者共6104例，患者随机分为两组：强化血糖控制组（n=3054）血糖控制目标为4.5-6mmol/L和常规血糖控制组（n=3050）控制目标为≤10mmol/L。随访90天，主要终点为随机化至90天内因任何原因死亡。研究结果显示：强化血糖控制组较常规血糖控制组死亡率显著增加（27.5% vs. 24.9%，P=0.02）。提示：重症患者血糖控制目标≤10mmol/L较4.5-6mmol/L死亡风险降低。分析该研究的患者基线数据：患者平均年龄60岁，既往有糖尿病史的患者约占20%，入住ICU时呼吸功能障碍（SOFA分数1-2分）约占40%，呼吸功能衰竭（SOFA分数3-4分）约占51%。对于危重症患者，血糖控制目标≤10mmol/L而非更低可能其生存机会更大。

此外，中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防控指南（2017年版）》以及美国糖尿病学会（ADA）最新发布的《糖尿病诊疗标准（2020年版）》，对于危重症住院患者均推荐胰岛素治疗，血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L。CDS更强调胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，应避免发生严重低血糖。并指出对低血糖易感者可以根据患者的临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标。考虑到糖尿病人群是各种感染的易感人群，且与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关，呼吁广大糖尿病患者更应重视防疫，注意良好控糖，避免感染。而对于入住ICU的危重症患者，无论是否有糖尿病基础，均应重视血糖监测和血糖管理。

参考文献

[1].ICU护士对患者睡眠质量认知及管理的质性研究[J].罗颖,汪晖,朱清华.护理学杂志.2018,第008期；