126例患者使用多粘菌素的用药合理性分析

【摘要】目的：评价临床使用多粘菌素的合理性，为加强多粘菌素使用的规范化管理，促进合理用药提供依据和参考。方法：采用回顾性研究方法，抽取某院 2018~2019年出院患者病历，收集使用多粘菌素的病历 126份，对患者的感染部位、病原学检查、多粘菌素用法用量、联合用药、禁忌症及不良反应等方面进行统计分析。结果：某院近2 年来使用多粘菌素抗感染治疗的126例患者病原学送检率达100%，病原学阳性结果159例次（95.7%）。其中检出率较高的病原菌是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。在使用多粘菌素进行针对性抗感染治疗中，存在无适应症用药、未给予负荷剂量、重复用药等问题。结论：药师应通过药学服务帮助临床提高多粘菌素的合理用药水平，优化多粘菌素给药方案。

近年来，多重耐药(MDR)革兰阴性菌感染的治疗已经成为临床实践的一部分，尤其是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（KPN）、铜绿假单胞菌（PA）及鲍曼不动杆菌（AB），给临床治疗带来巨大的挑战。本文通过对本院2018~2019年间应用过多粘菌素的126例住院患者的临床资料进行回顾性分析，具体关注的问题有多粘菌素的用法用量、联合用药、禁忌症及不良反应等。

1.资料与方法

回顾性收集2018-2019年间多粘菌素的住院病历126例。使用医院电子病历系统，收集录入患者的基本信息，包括病适应症、病原学检查、多粘菌素的用法用量、联合用药、不良反应等。

2.结果

2.1病原学检查

在开始使用多粘菌素前，126例患者均进行了病原学检查，送检标本来源于患者的痰液164次、咽拭子13次、分泌物8次及血液1次。其中有4例患者病原学结果为阴性， 122例患者获得159例次（95.7%）病原学阳性结果。部分患者合并感染2种或2种以上的病原菌，检出率较高的病原菌是AB、KPN和PA，具体的病原学检查结果见表1。

表1 病原学检查结果分布

2.2药物使用情况

2.2.1适应症

126例患者中，126例患者中120例病原学结果为阳性，6例无明确病理学依据。

2.2.2用法用量

126例患者总计使用多粘菌素155例次，其中多粘菌素的给药途径为静脉输注硫酸多粘菌素B 101例次、静脉输注硫酸粘菌素（多粘菌素E）33例次和雾化吸入硫酸粘菌素21例次。有5例患者采用了多粘菌素静脉输注联合雾化吸入的方案。静脉给药的病例中有1例为微泵输注，雾化吸入给药的病例中溶媒种类为0.9%生理盐水和灭菌注射用水。

2.2.3联合用药

126例患者在使用多粘菌素前均使用过其他抗菌药物。大部分患者根据病原学检查及药敏结果进行了抗感染方案的调整，其中有1例单独使用硫酸粘菌素雾化吸入进行抗感染治疗，联合一种抗菌药物的25例，联合两种抗菌药物的64例，联合三种抗菌药物的32例，联合四种抗菌药物的4例。

2.3禁忌症及不良反应

根据多粘菌素说明书及指南共识等资料，多粘菌素应避免与可能引起肾毒性（如万古霉素和氨基糖苷类等）和神经毒性的药物联用，孕妇禁用多粘菌素。在这些病例中有1例为妊娠状态，有40例与万古霉素联用，1例与阿米卡星联用，1例与庆大霉素联用。在这42例与万古霉素或氨基糖苷类药物联用的患者中有13例在用药过程中出现了肾功能损伤的不良反应，未发现有神经毒性的不良反应。

3.讨论

多粘菌素作为目前仍然对MDR在体外保持抗菌活性的药物，临床应用中已经越来越受到重视。该药可以用于治疗由MDR的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌导致的肺部感染、血流感染、泌尿系统感染和中枢神经系统感染^[2]。随着临床上多粘菌素的使用率越来越高，临床上也出现了对多粘菌素耐药的鲍曼不动杆菌^[3],若临床不合理使用多粘菌素，将进一步增加多重耐药菌在临床上的肆虐。通过对本院多粘菌素的临床应用进行回顾分析，有利于发现和暴露临床上使用多粘菌素存在的问题，进一步促进其在临床的合理应用。

在本次收集的126例多粘菌素使用病例中，原发感染均为肺部感染，有部分患者合并有血流感染等。所有病例在使用多粘菌素前均进行了病原学送检，提示医师具有较好的病原学送检意识。126例患者中4例病原学结果为阴性、2例结果为洋葱伯克霍尔德菌。多粘菌素对于洋葱伯克霍尔德菌等天然耐药^[2]，属于无适应症用药。

由于多粘菌素在静脉给药时，其血药浓度上升缓慢，因而可以在首次静脉使用多粘菌素给予负荷剂量来较快的达到理想血药浓度^[4,5]。在起始用药为静脉途径的116例患者中，有26例（22.41%）未使用负荷剂量。联合用药不合理29例，主要为联合用药依据不充分和联用药物选择不合理，如多粘菌素+亚胺培南西司他丁钠+美罗培南，美罗培南和亚胺培南西司他丁钠抗菌谱相似，联合使用属于重复用药，这可能与医师不熟悉抗菌药物的抗菌谱有关。

多粘菌素因为其异质性耐药的特性，被推荐联合用药^[6]。多粘菌素本身具有肾毒性与神经毒性，因此要尽量避免与有肾毒性和神经毒性的药物联用，比如万古霉素、氨基糖苷类等。但一项研究，在体外实验中观察到万古霉素联合多粘菌素对MDR-AB分离菌株的协同作用和杀菌活性^[7]。多粘菌素的细胞膜渗透性可能有助于万古霉素透过鲍曼不动杆菌的外膜向细胞壁靶点渗透，提供协同作用所需的多粘菌素剂量很小（0.5g/ml），使用低于正常剂量的多粘菌素即可产生协同作用。且该机构中有许多MDR-AB患者接受万古霉素联合多粘菌素治疗后，没有明显的不良反应^[7]。在126例患者中，40例采用了与万古霉素联用的方案，13例出现了肾功能损伤，不能排除患者自身原因，也考虑可能是未对多粘菌素进行减量。

综上所诉，本次回顾性分析反映出我院在2018-2019年间使用多粘菌素时存在的不合理应用。多粘菌素在临床的合理应用需要临床药师进一步完善自身的专业知识以协助医师开展良好的临床诊疗。也期待能有更加完善的多粘菌素大型临床研究，为安全有效应用多粘菌素提供支持。

参考文献

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