交通事故致乙状结肠扭转合并空肠绞窄死亡法医学鉴定1例

交通事故致乙状结肠扭转合并空肠绞窄死亡法医学鉴定1例

龙天林1,徐万青1，刘镖2

1.贵州中一司法鉴定中心， 贵州 贵阳 550001

2.罗甸县公安局，贵州 罗甸 550100

关键词：法医病理学；交通事故；肠扭转；肠绞窄

1案例

1.1简要案情

    某年09月29日19时许，柏某驾驶某号牌小型客车撞击其行驶方向右侧路口驶出的顾某驾驶的微耕机，导致微耕机驾车人顾某全身多处受伤。顾某于10月04日在家中死亡。据调查及现场勘验，死者顾某被撞击后抛出距离撞击点5米处；受伤后回家中休养，直至死亡当天均诉有腹痛、腹胀，且未解大便，行动困难。

1.2    法医学检验

（1）尸表检验：死者发育正常、营养良好。尸斑呈暗红色，分布于颈项部、腰背部及四肢后侧未受压处，指压稍褪色；头皮无损伤，头颅五官无畸形，双侧睑、球结膜苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔散大等圆，直径5.0mm；双侧鼻腔通畅，鼻部无损伤，鼻骨无骨折；口唇苍白，黏膜未见损伤；双侧耳廓无损伤，外耳道未见流血、流液。颈、项部皮肤未见损伤，甲状腺对称、无肿大；胸廓左右对称，皮肤未见损伤，胸骨、锁骨、肋骨未扪及骨折；腹部膨隆，皮肤未见损伤，双侧下腹部尸绿形成；腰背部于腰1椎体水平左侧见片状擦挫伤；十指甲床轻度发绀，右肘关节背侧见散在小片状擦挫伤，四肢长骨未扪及骨折。

（2）解剖检验：脑蛛网膜下腔血管扩张、充血，脑回轻度增宽，脑沟轻度变窄。左侧第5、6肋骨、右侧第7-9肋平对腋后线不全性骨折伴肋间肌出血，胸膜无破裂；心包光滑、完整，心包腔内见少量淡黄色液体；心外膜光滑，表面少量脂肪包裹，各心室腔未见明显狭窄、扩张，心肌未见损伤、出血、梗死，各瓣膜未见增厚、粘连、赘生物等，左右冠状动脉开口、位置正常，冠状动脉管腔通畅，未见粥样斑块形成。双肺浆膜下见散在小片状出血，双肺切面淤血状，见暗红色泡沫状液体流出。肝、脾、肾、胰腺未见损伤。大网膜游离缘上移，胃及肠管高度胀气，腹、盆腔见大量血性液体及絮状渗出物，量1100ml；胃浆膜完整、光滑，胃内见半消化食糜，液体为主、量约200ml，胃皱襞消失，局部黏膜充血，未见溃疡、穿孔。乙状结肠距回盲部112cm处见肠管呈顺时针扭转2周，旋转的肠腔两端受压迫形成一封闭的管腔环路，闭环乙状结肠肠管长28.0cm，呈黑色、血运差，肠管周径明显增粗，明显充血、出血、坏死，乙状结肠系膜及肠壁变薄，肠腔内见出血及黑便；距离十二指肠远端210cm处见空肠纵向嵌入扭转的乙状结肠处，空肠嵌入点两端亦见肠管呈黑色改变，血运差，肠管周径增粗，明显充血、出血、坏死，坏死段长30.0cm，肠腔内亦见血便存在；其余多器官淤血状，未见损伤。

（3）组织病理学检验：蛛网膜下腔增宽，小血管扩张充血，神经细胞及胶质排列稍紊乱，间质血管扩张充血，组织轻度水肿；心肌纤维排列稍紊乱，边缘少量脂肪细胞浸润，间质充血，组织轻度水肿，左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔Ⅰ级狭窄；肺泡腔内见大量红细胞及水肿液，肺泡壁毛细血管扩张充血伴少许出血；肾小管上皮轻-中度水肿退变，部分肾小球玻璃样变性，间质小血管、叶间动脉及弓状动脉充血；脾红白髓分界尚清，红髓增宽，白髓萎缩，中央动脉充血；胰腺小叶结构不清，细胞结构不清，考虑组织自溶；肝小叶结构清楚，肝窦轻度淤血，肝细胞轻度浊肿，中央静脉及小叶间静脉淤血；大小肠结构可见，肠壁充血、出血、坏死，累及黏膜、黏膜下层及浅肌层，余肌层水肿充血伴变性，浆膜层出血。

法医病理学诊断：1.乙状结肠扭转、空肠绞窄，肠坏死；2.双侧多发肋骨骨折；3.左冠状动脉前降支粥样硬化并管腔狭窄；4.部分肾小球硬化；5.多器官淤血。

（4）毒化检验：提取死者胃内容物、心血送检，未检出毒鼠强、安眠药、有机磷农药等常见毒药物及其代谢物成分。

1.3   鉴定意见

死者顾某符合交通事故致乙状结肠扭转合并空肠绞窄后肠坏死继发水电解质紊乱、感染性休克死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

2讨论

乙状结肠扭转是乙状结肠以其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻，乙状结肠是肠扭转最常见的发生部位，约占90%,其次为盲肠，偶见横结肠及脾区，60岁以上老人的发生率是青年人的20倍[1]。表现为腹胀、腹痛和便秘，可伴有恶心、呕吐，扭转压迫使肠管供血严重受阻，从而导致此段肠壁发生瘀血、水肿以及坏死。乙状结肠扭转在全部肠扭转疾病中发病率位列第二，是绞窄性结肠梗阻较多见的一种类型，可表现为慢性梗阻，也可出现急性梗阻表现[2]。乙状结肠扭转发病急，肠道扭曲后难以自行复位，使得气体、液体和食物不能正常通过，肠道绞得越来越紧，使得血液不能通过，肠道细胞因为缺血缺氧而坏死。坏死的肠道没有及时切除，可诱发急性腹腔感染如腹膜炎或肠穿孔，恶化速度快且有剧烈腹部疼痛，呕吐严重时易引起便血、脱水或休克，甚至因水电解质紊乱或肠管坏死、毒素吸收导致感染性休克死亡。

发生肠扭转的危险因素既有内因又有外因，内因主要是肠袢和（或）乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽，导致乙状结肠中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的主要因素之一[3]；外因主要包括导致肠系膜未关闭的腹部手术史、肠道肿瘤、肠腔内蛔虫等，以及一些不良生活习惯，如暴饮暴食，习惯性便秘，冰冷、辛辣食物刺激，饱餐后的剧烈运动或重体力劳动。发生诱因有肠袢活动度大、肠粘连、肿瘤、囊肿等；结肠动力改变；肠管内聚集物过多、大便硬结等，可使肠袢的本身重量增加，由于重力关系，体位姿势突然改变，容易发生扭转。一旦怀疑发生肠扭转，应立即送诊，若治疗不及时，则可能进展成肠穿孔，肠管内容物会扩散至腹腔内引起急性腹膜炎，发生电解质及酸碱平衡紊乱，甚至中毒性休克，死亡率极高。

本例死者外伤史明确，且通过尸体检验未发现有肠粘连、肠道肿瘤、肠袢和（或）肠系膜过长等高危因素，且外伤后有体位姿势急剧改变基础，因此本案鉴定人认为，此次交通事故所致死者生前被撞击后抛举出数米远，可由于腹腔内肠管和机体之间因惯性作用，导致肠扭转、肠绞窄的发生，可以认定顾某肠扭转合并肠绞窄与本次交通事故存在直接因果关系。

图1.乙状结肠扭转、空肠绞窄                  图 2.乙状结肠出血、坏死

参考文献：

[1]陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：385

[2]张洋，国瑀辰,孙仲函，李爽.乙状结肠扭转继发小肠内疝1例报道[J].中国实验诊断学, 2020(10):1720-1721

[3]丁文龙，刘学政.系统解剖学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：112

作者简介：龙天林（1992—），男，彝族，法医师，医学学士，主要从事法医临床学和法医病理学研究及鉴定