临床证治心得举隅

临床证治心得举隅

作者：李强

济南市长清区五峰山街道办事处社区卫生服务中心 250305

   一 临床每遇一些病人，反客为主，自以为是，无端干扰医生诊治，为医者切莫受其所误，当望闻问切四诊合参，准确辨病、辨证、处方用药。例某患者，天冷后病胃痛，自诉素体胃寒，欲求附子理中丸治之，常食辛热，嗜烟酒。观其形瘦面红，舌红苔黄厚，脉弦数。当知肝胃郁热，问其何知胃寒，曰：天凉时、食生冷、饮凉酒皆易诱发，得温则舒；平素手足不温。孰不知无论何种胃痛大多都因此诱发、缓解；既使应用寒凉药物直折其热、清其肝胃，也往往会寒热格拒，诱发胃痛；平素手足发凉，实则内热郁闭，阳气不能旁达四末所致。处方宜适当反佐温和药物，兼宣通郁闭。遂以半夏泻心汤合左金丸、四逆散原方化裁，重用芩、连，1剂患者胃痛止，5剂后胃脘部舒，手足温，既食生冷亦无明显不适。舌脉亦明显改善。后1年随访未再出现胃痛不适感。

二 临床还有一些病人，主诉很多，却不系统，总之周身不适，莫可名状。为医者望闻问切，却很难归纳。笔者经验是注意聆听，让患者尽情倾诉，总有一、二处言语，或与舌脉相符，或能反应病机，处方用药，定当效如桴鼓。举案如下：诊一老年妇女，面萎黄体胖。诉时头晕、心悸，时胸闷、心烦，时周身乏力、酸软不适，时腰骶痛、肢痛；时恶心、大便不调。曾多方检查以冠心病、胃炎、颈、腰椎病等治疗无效，亦曾服用中药活血化瘀、行气通腑、益气健脾化痰兼有之，疗效不显，诊治与余。观其舌暗红苔白腻，脉濡数。正思虑其病症，病人又述时口干，但平素又惧怕饮水。问其何故，曰：大量饮水后2~3日内必作头晕、呕吐，头晕为旋转性，呕吐胃内容物及粘液痰涎，较为剧烈，伴小便频数，夜间尤甚。笔者了然，此乃水饮内蓄证。患者诸多不适，皆与之有关。水饮内蓄，清阳不升，故头晕；水为阴邪，阻遏阳气，心脉失养，可心悸、胸闷，不能温养周身，可现周身酸软、乏力不适；流注肢节，不通则痛；至于饮水后呕吐粘液痰涎及小便频数，属机体自救，排出饮邪，尚可与治。遂以苓桂术甘汤原方加泽泻、泽兰治之。3剂而诸多不适明显改善，继服5剂病愈，随访1年未复发。

三、临证常遇一些病患，看病就诊多有偏执，每每伸出手腕，但凭医生诊脉，诊脉毕后还详加盘问医生自己所患何种病痛？病在何处？何疾？如若详细问诊，便觉医者无能。如此做法，犹如儿戏。殊不知望、闻、问、切四诊合参方是诊病要旨。究其此种现象的原因，有历史的、文化差异的、甚或医者的因素等多方根源。为医者切莫为其所怒、所误。必心平气和、区别对待；必怀慈悲济世之心，灵活、沉着应对。如若能够解释，可耐心细致说服病人，共建医患信任。必要时要不耻询问患者病痛，或可结合现代医学手段，详细为病人查体，尤不能草率行事，贻误病情。如曾诊治一老年妇女，自行走进诊室，落座后不发一言，唯求诊脉，其家人依然。观其形体尚壮实，面色微红略显晦滞；舌红苔黄腻，脉浮滑促。测其血压160/100mmHg，听诊心脏心率96次/分，心律不齐，心音尚有力。观其舌脉，患者应有痰热内扰所致诸症。问其是否有胸闷、烦乱、惊悸、呕恶之症？患者答此种状况已有多年，昨日又因生气致上述不适加重，且增后背部持续性撑胀疼痛，坐卧不安。为慎重起见，建议做心电图检查，结果示：急性下壁心肌梗死图形。家人遂补诉患者既往高血压、糖尿病、冠心病史多年，平素间断服药控制改善，欠科学规范。遂平稳转送病人到上级医院心内科急诊介入治疗并住院观察1周，患者病情稳定并渐趋康复后出院，并要求科学规范控制各慢病。思此病例，当属急症，若凭脉证以痰热郁滞给予清热化痰、理气宽胸、活血之剂处置亦未尝不可，却不能保证万无一失，不如到有条件的医院专科诊治更为稳妥。现代医学在心梗救治方面技术先进成熟，笔者并非自毁中医之效力，若出事端，却也解释不清楚。总以生命至上为宜。

四、常规治疗不效，反其道而行治之而显效者。如又治一老年男性患者，既往吸烟史40余年，每日20支左右。病患双下肢自膝以下凉、麻、痛，双足尤甚1年，不分冬夏，凉如敷冰，痛如针刺，热水泡脚或近火烘烤可暂缓，双手温而不凉。西医曾在三级医院检查确诊为下肢动脉栓塞症；也曾住院给予抗凝、活血化瘀通络药物静点1月无明显改善。求治中医。舌降嫩，脉寸、关弦细，尺弱。以肾气虚弱，火不归原，投以桂附地黄丸，蜜丸每服9克，日3次。5日后患者再诊，诉双下肢凉、麻、痛未见效验，更增唇干舌尖热痛，时咳痰稠厚成块。此温阳不显，内热反见。忽记起清代四川名医郑钦安所著《医法圆通》云：此乃肺燥。肺为娇脏，水之上源，通调水道。患者长期大量吸烟，烟为辛热之最，熏灼肺胃，灼伤津液，肺胃热盛，心火独亢，阴虚火炽，火性炎上，亢而不降，心肾不交，心火不能下暖肾水，肾水不能上济心火。出现上热下寒之证；阴邪盘踞下肢，故现膝以下凉、麻，不通则痛。桂、附更增上热，故现唇干、舌尖热痛。治当以泄热降阳以升阴，使阳降阴升，水火既济，则阳热可消，浊阴可散。宗其意取黄连阿胶汤加知母、牛膝治之，鸡子黄2枚冷后碎入同饮。3剂而双足凉、麻、痛明显缓解，又服5剂后基本如常。更劝其戒烟，时至今日未复发。

五、知其常，达其变，守常与达变。中医临证，初诊不适多为常，久治不愈多为变；小儿、青壮年患病多为常，老人多有变；功能性不适可先按常法诊治，器质性病变或兼具功能性不适多存变法思维。总以病机为要。临证既要守常，在正确辨病、辩证的基础上灵活运用即可。又要学会知常达变，从中医经典及历代中医名家的学术思想、重要论述、医案中找寻思路、方法。关键是辩证求本。如治一老年男性头痛患者，在排除明显器质性病变的基础上，多方诊治罔效。初步辩证应属内伤肾虚血瘀头痛，给予补肾活血之剂治疗不佳；细询之患者尚有前列腺疾患、小便不利之症。忽记起先人曾有用欲解其上、当利其下的猪苓汤治疗下焦水热互结上逆而冒犯清阳之头痛。遂以原方3剂治之，霍然取效。再如一顽固性腹胀、便秘患者，常服三黄片、四消丸、麻子仁丸而取一时之效。诊查也见热结症象，患者口中臭秽，舌红苔黄腻、脉濡数。但患者虚坐努责，口干不欲饮水，大便细软、解不尽，肛内如有物坠胀感。实属清阳不升、浊阴不降之阴火腹胀便秘，用甘温益气降阴火法治之而愈。

仲景有云：观其脉证，知犯何逆，随证治之。当全面了解病人病情，包括形体胖瘦、面色、性情、饮食嗜好等，结合阴阳五行、四季消长规律、脏腑功能特点等，此所谓整体观念。明确辨病、辨证，抓住主要病机，贵在医法圆通，不为疑惑，避免虚虚实实之戒。

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