腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊临床分析

腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊临床分析

刘国超

青冈县人民医院

摘要：目的：研究复杂困难胆囊手术在腹腔镜下的操作方法、疗效和并发症的预防和治疗。方法：对本院经腹腔镜手术治疗的病例进行回顾性分析。本文报告67例复合式胆囊切除手术的临床结果。结果：60例（89.55%）手术顺利完成67例，其中60例（89.55%）获得 LC成功。7例中转开放术式，占10.45%。术后用时40min至120min，平均65min。3例发生并发症，占4.48%，未发生死亡。所有患者均经手术病理确诊，无一例出现良性胆囊炎。结论：在手术过程中正确的操作，对于复杂性和难度较大的手术，是一种安全、有效的手术方法。对胆囊三角的恰当处理，是提高手术成功率和降低术后并发症发生率的关键。

关键词：腹腔镜；处理；分析；胆囊；临床；切除术

腹腔镜下胆囊切除（LC）因其安全、创伤小、无瘢痕、对腹腔脏器损伤小、术后恢复快等优势而被广泛应用于临床。随著腹腔镜手术技术的日趋成熟，手术指征不断扩大，手术中较难切除的病理性胆囊也随之增加。本文报告了从2022年9月~2023年1月份的67例在腹腔镜手术中，对复杂的、难以处理的胆囊，进行了手术治疗，取得了较好的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

对67例良性胆囊疾病病人进行了手术，所有病人的超声表现和手术后的病理结果都进行了确诊。包括25名男性和42名女性；研究对象的年龄在25-83之间，平均为50.5岁。其中37例是胆石并发急性胆囊炎，14例是胆石并发萎缩性胆囊炎，7例是胆石并发，5例是米氏综合症，4例是上腹部粘连。

1.2手术方法

在此基础上，应用四孔法进行腹腔镜胆囊切除术。在压力<1.80 kPa的情况下，如果心肺功能较弱，可以将CO2气腹设置在12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa）以下，如果胆囊张力较高，可以先将胆囊体部侧壁减压，然后再将其夹住，没有任何问题。在手术中，应用了顺行和逆行联合、冷热分离和部分胆囊切除等方法。手术方法是，在肝外胆道的右侧，用 Calot三角法，在靠近壶腹的地方，用钝性的方法，将胆囊的壶腹和胆囊的位置暴露出来。如果“三管”不明确，或者 Calot三角的紧密粘连很难分开，就应从胆囊底或壶腹部开始，用顺、逆结合的方法将“三管”分开，确定正确后，才能对胆囊管及胆囊动脉进行处理，如果仍然有很大的难度，可选择在手术中进行胆囊管造影检查，并视具体情况进行手术，如有必要，可以进行胆囊全切或部分切除。对于有大量渗出的伤口，有被污染的胆汁，胆囊管和胆囊动脉的治疗不能很好的进行，可适当的留置引流管。

2结果

结果67例病人，60例（89.55%）通过腹腔镜行 LC，7例（10.5%）通过中转开放获得成功。术后用时40min至120min，平均65min。3例发生并发症，占4.48%，未发生死亡。在所有病例中，胆囊结石并发急性胆囊炎的患者中，有1例发生了胆漏，1例发生了剑下切口的感染，1例发生了胆囊三角的严重粘连。所有患者均经手术病理确诊，无一例出现胆囊病变。

3讨论

3.1手术适应证

对于复杂困难的胆囊，现在还没有一个明确的诊断标准。胆囊手术的难点包括：急慢性胆囊炎，胆囊管结石；有腹部疾病的历史，有胆囊三角脂肪的堆积和粘连，在初期就是 LC的禁忌症。由于这种复杂困难胆囊的胆囊管、胆囊动脉和胆总管等重要结构的辨识和分离都比较困难，因此，在进行中转开腹的时候，很有可能会出现胆管、血管损伤和无法控制的肝脏损伤出血等严重的并发症，所以，一般情况下，人们都不主张进行腹腔镜胆囊切除术。随着临床经验的积累，技术水平的提高，对中转开放的时机的掌握，在复杂、困难的胆囊切除术中的运用，是一种安全、有效的方法。LC手术较剖腹手术简单，因为腹腔镜具有扩大的功能，较好的视野，可以多角度地观察和分割胆囊，使手术更加简单。对于 Mirizzi综合症（III、IV)，胆囊完全埋藏于肝脏或部分埋藏于肝脏的患者，或怀疑有胆囊癌的患者， LC仍然是首选的治疗方法。在扩大指征时，必须在保证安全的基础上，根据术者的技术水平，逐步进行，不能因一时冲动而忽略了手术的安全性和品质。

3.2手术要点

复杂困难胆囊通常有较强的粘连，并有较强的三个部位的解剖学特征，病情较重的时候还会出现胼底样或者是冻伤的三个部位。手术中最重要的一步是对卡洛特三角进行分离和定位。在进行 Calot三角的解剖时，需要对其进行详细的解剖，以确定其在胆囊壶腹部和与胆囊管连接处的大概方位，从而得到“初步的直觉”。根据“宁伤胆，不伤管”的原则，将胆管右侧靠着胆囊的壶腹切开，以降低胆管副损伤的几率。胆囊管三角区粘连严重，纤维组织增生，炎症水肿，脂肪堆积等，在胆囊管的剥离中，很容易出现胆囊管后壁、肝总管、右肝管等病变，从而造成胆囊管的剥离。在这种情况下，电钩不能拉太多的组织，应该像是蚂蚁啃噬一样，一点一点的剥离，而且电钩的尖端也不能直接指向胆总管，最好是冷、热两种方法，以热两种方法为主，出血少，视野清晰，安全。在分离胆囊壶腹的时候，应该首先分离其外侧、再分离其后侧和前侧，首先从组织疏松的部位开始，找到安全的可分离间隙，然后一步一步地进行分离，在分离过程中要遵守“辨

-切-辨”的原则。强调“鸡腿征”，也就是“颈-管”（在胆囊颈部和胆囊管的交界处，呈现出一种类似于鸡腿的形状），可以用来确定胆囊管的位置，而不是“三管-壶腹”的位置。多采用钝化，辅助进行锐化。为了使副伤害的出现机率降到最低，应尽量避免粗大的纤维组织。适度的壶腹牵引力，可以将卡洛特三角区打开，将手术部位的肌肉从肝床和肝外胆道中移开，避免了胆道的破坏和大出血。在分离后三角的时候，要在前方内侧牵引，在分离前三角的时候，要在前方下方牵引，这种情况下，需要用左手牵引、右手分离操作，这样才能方便操作者随时摆动壶腹的动态观察，避免因为牵引过度而导致的撕裂损伤。

3.3术后引流管的放置

目前，关于 LC手术中应否置入腹腔引流的问题仍有分歧。对于不太严重的胆囊，只要有足够的解剖学知识，可以不做引流管。而对于胆囊炎症较严重，术中创面渗出较多的患者，尤其是胆囊大部分切除，胆囊处理得不太好，胆囊十二指肠瘘的患者，应该在右肝前下间隙放入引流管。因为引流不仅可以将渗出液排出，降低腹部感染的几率，还可以为手术后观察伤口的渗血、渗液和有无胆漏等提供一个更好的观察窗口，从而为下一步的处理提供依据。

结论：总而言之， LC的技术越来越成熟，经验越来越丰富，原本被认为是比较禁忌的复杂的胆囊疾病，现在已经变成了 LC的指征。复杂腹腔镜胆囊切除术的成败，除了器械的精良外，还与术者的经验、技术、耐心、自信等因素有关。在正确的治疗方式下，不会增加手术的转位率，也不会引起术后并发症。

参考文献

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