加速康复外科的理念及意义和护理工作

加速康复外科的理念及意义和护理工作

黄丽

四川省南充卫生学校附属医院 四川南充 637000

加速康复外科是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科综合运用措施。加速康复外科是一种新的外科理念，最初起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的护理配合与管理等，是对传统外科学的重要补充与完善。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。那么，加速康复外科的理念及意义是什么呢？加速康复外科需做好哪些护理工作呢？

一、什么是加速康复外科？

加速康复外科也称“促进术后恢复综合方案”，是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，旨在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的。以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾，其中围手术期护理在加速康复外科理念中发挥着重要作用。

二、加速康复外科的理念及意义

众所周知，外科治疗患者的术后恢复不仅仅取决于外科手术过程，更重要的在于对围术期机体病理生理改变所引起的应激反应和延迟术后恢复的危险因素的有效控制。研究表明，增加手术患者术后并发症、影响患者术后恢复的主要因素包括：疼痛、手术应激引起的器官功能障碍、长时间禁食、术后胃肠道反应如恶心、呕吐、术后疲劳及睡眠障碍、术后长期卧床及术后胃管、引流管和尿管的使用等等。随着人们对围术期各类创伤所引起的机体病理生理改变的发生机制的深入认识，传统的围术期处理方式受到严峻的挑战，现代外科需要多学科间的紧密配合，以保证患者围术期的快速、安全的康复。加速康复外科顺应了现代外科时代的发展，它将外科医生、麻醉医师、护士和康复医师组合成为一个相互密切协作的医疗团队，采取多形式的干预方式，以期能够完成一个使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围术期处理过程。

手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次承受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。所以，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激密切相关。加速康复外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处理，增加了应激的强度。加速康复外科不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反响，尤其是负效应的反响，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。护理理念的更新是加速康复外科应用的重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中。加速康复外科的提出对当今的护理工作者也提出了更高的要求，需要我们从理论上深刻认识到加速康复外科的精髓，将快速康复理念应用于整体护理过程中，既能完善对患者的围术期护理，预防各种并发症的发生，又能将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平。

三、加速康复外科的护理工作

（一）术前准备

①术前宣教：在施行加速康复外科时，一些围手术期的处理措施与传统的方法有很大的不同，如术前2h口服碳水化合物、不再常规留置胃管和尿管、早期口服进食及下床活动、出院时间可能提前等。因此除了向病人及家属介绍与手术相关的医学知识外，还要进行快速康复计划的宣教，使其有心理准备、减少焦虑和紧张，并取得配合。②术前胃肠道准备：加速康复外科不主张严格限制饮食，废除机械性肠道准备，或仅在术前1d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。有研究证实：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6h胃可排空，液体 2h 内即可排空。因此推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h才禁清流质。术前2h可饮含糖水300~500mL，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生。

（二）减少术中术后创伤、应激和不适

①优化麻醉方案：加速康复外科要求的麻醉不仅仅只是加速患者在手术期间，还包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分止痛消除不适、加速术后功能重建等。大手术时采用全麻加硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，能减少术后相关的并发症，促进快速康复。②适当控制液体输入量：全麻时肌松药的使用或硬膜外麻醉时均可引起外周容量血管扩张，导致血管内容量相对不足及低血压，处理不当可能产生不良影响。合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中术后适当控制液体输入量将有利于减少术后并发症（如肺水肿、吻合口漏等），可缩短术后住院时间。③保温：手术室温度较低、麻醉药的使用引起机体散热加快、术中用低温的液体冲洗腹腔或术野、术中术后大量输注低温的液体或血浆，均可导致机体温度降低。在复温过程中可导致影响凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良反应。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复。

（三）强化术后康复治疗

①尽早进食：术后肠麻痹可导致恶心呕吐及腹胀、腹痛等不适反应，是术后康复延迟的一个重要因素。以往认为腹腔内手术后肠麻痹不可避免，需通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠道功能完全恢复时（肛门排气排便后），才经口进食，这通常已是术后3~5d。有研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已不是肠麻痹必需的处理方法，术后充分止痛、术后早活动和早进食可取得更好效果。术后充分止痛（应尽量减少阿片类止痛药的使用）可明显减少术后的应激反应，促进胃肠道蠕动恢复。术后4h就允许口服适量的清流质营养辅助品，这不仅不增加患者的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复。②术后充分止痛：充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动的必要前提，对减少手术应激反应很重要。对术后患者选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，可明显减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应。③术后早期下床活动：患者术后长期卧床休息，会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失、影响肺功能的恢复及组织氧化能力、加重静脉淤滞及诱发血栓形成等。术后有效镇痛措施对疼痛的缓解，以及鼻胃管、导尿管及引流管的限用或早期拔除为患者术后早期活动创造了条件，快速康复要求术后24h即可下床活动。术后护理应根据患者的病情，制订具体的护理计划表，鼓励患者早期下床，并以自主活动为主，必要时予以协助，确定每天的康复治疗目标。

四、结语

加速康复外科也称为术后促进康复程序，是近年来欧美一些国家流行并极力推广的一种康复外科理念。该理念可使患者的住院时间明显缩短，同时也可改善患者的术后康复速度，带动了许多疾病临床治疗模式的改变。加速康复外科是一系列有效方法组合的结果，体现了为患者着想，以患者为中心的思想，是以麻醉、微创手术、围周期护理为手段，以缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复为目的的治疗方式。加速康复外科可将新知识、新技术、新的护理模式有机结合，有效缓解手术应激反应及并发症，加速术后的康复。在指导外科围手术期患者的护理中始终贯穿患者手术前后的整个护理过程，使患者、家属、护士均能参与促进患者术后恢复，加强营养支持早日康复。