一例B超引导下疑难AVF（动静脉内瘘）穿刺的护理体会

一例B超引导下疑难AVF（动静脉内瘘）穿刺的护理体会

赖冬梅

眉山市中医医院 四川眉山 620000

摘要：目的：采用B超引导下行动静脉内瘘穿刺以解决疑难动静脉内瘘的穿刺难题。方法：两人操作，在医生引导下，护士操作。结果：一次性穿刺成功。结论：在遇到疑难动静脉内瘘时可医护合作，采取B超引导穿刺并制作穿刺定位图，以提高之后的穿刺成功率。     

关键词：疑难动静脉内瘘；B超引导；穿刺；护理体会

    维持性血液透析患者的自体动静脉瘘（AVF）以其持久性和低并发症发生率的优势，已被证明是大多数血液透析患者的最佳血管通路[1]，随着透析技术的发展，患者的生存时间延长，频繁的血管穿刺导致血管条件受限，穿刺难度越来越大，有研究统计每年因为血管问题住院的患者比率高达13．8％。传统的穿刺方法需要穿刺者在完成血管评估后依靠自己的记忆进行盲穿[2]，对于部分血管条件差的患者往往会对内瘘进行多次穿刺，而损伤血管，但只有减少反复穿刺次数，才能保护动静脉内瘘[3]。本文报告了一例AVF疑难穿刺患者，采用B超引导下穿刺成功的护理体会，以期为类似病例的临床实践提供参考。
1.患者资料

    患者刘某某，女，34岁，体重103.1公斤，身高156cm，慢性肾衰竭尿毒症期，维持性血液透析1+年，一周三次透析，每次4小时，体重增长约3%，2023年3月15日实验室检查：红细胞2.57×10^12/L,血红蛋白79g/L,血小板268×10^9/L,白细胞13.5×10^9/L，中性粒细胞89.8%,肌酐954.1umol/L,尿素氮26.81mmol/L，患者血管通路为左侧桡动脉头静脉吻合，使用年限1+年。由于患者体型肥胖，静脉端多次穿刺失败，导致患者对透析产生恐惧，拟定于2023年3月27日行B超引导下穿刺。

2. 实施方法

2.1.操作前准备

2.1.1 患者准备及操作前评估 

术前健康宣教，告知患者操作目的及方法，缓解患者焦虑紧张情绪，保护好内瘘，避免内瘘出血、血肿，感染，保持局部皮肤清洁。内瘘位置较深，走向不清晰，可见穿刺长度约3cm，静脉端加压后仍不能触及血管，穿刺前行40度热水热敷穿刺局部。

2.1.2仪器及材料准备 

B超仪为韩国的MEDISON超声，穿刺针是国产德朗17G穿刺锐针，抗凝剂为江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产的低分子肝素钠（苏可诺）剂量5000IU/支。

2.2  操作方法  

①患者取平卧位，左手放松置于床边，医生用听诊器确定内瘘静脉端位置，初步B超探查，左臂穿刺处局部涂抹耦合剂，持探头扫描寻找到内瘘位置，确定方向、深浅，做好标记，拍照留存。②铺无菌治疗巾、碘伏消毒患者皮肤，消毒范围为前臂及肘上5cm，术者戴无菌手套，B超探头用无菌手套包裹，局部涂抹消毒凝胶以替代耦合剂③医生将B超探头置于穿刺标记上方，护士戴一次性无菌手套，左手轻轻崩住皮肤从皮肤标记处以45度角刺入皮肤，医生通过图像显示指导护士进针深度，约距皮2cm时回抽见血，进针少许，再回抽2次，感觉回血轻松，此时穿刺针已全部进入皮肤，针尾部用无菌纱布球抬高给予固定，④穿刺成功后，接透析机，血流量260ml/分。

3.护理体会  

①需选择穿刺经验丰富的护士老师进行疑难内瘘的操作。②穿刺成功后穿刺针固定稳妥，胶布U形交叉固定，透析中内瘘侧肢体制动，用内瘘保护罩保护。③告知患者内瘘如有疼痛、肿胀、渗血应立即告知护士。④护士巡视时间<1小时，观察穿刺局部需将视线放低能观察到手臂侧面为准。⑤透析中注意观察血流量及各监护指标。⑥透析结束拔针时，先旋转松动穿刺针再缓慢拔出，拔出前勿按压穿刺针。待穿刺针退出皮肤的一瞬间用棉球压住穿刺点及前方1cm处，用胶布或弹力绷带固定，注意力度以不出血和能扪及内瘘博动为准。⑦透析结束回家，当日避免穿刺处接触水，不能抓痒穿刺处及皮肤，内瘘肢体要保持清洁，不能有阻断内瘘血流的行为，早晚听内瘘2次，杂音减弱或消失要立即就医。⑧患者营养状况欠佳，鼓励多进食优质蛋白、补充铁剂，纠正贫血。

4.讨论  

功能良好的血管通路是血液透析病人行血液净化治疗的前提保障,动静脉内瘘穿刺成功率直接关系到病人动静脉内瘘的寿命以及并发症发生率,更直接影响到病人透析的充分性和生存质量,反复的穿刺透析可造成血管内皮损伤,[4]B超引导下穿刺是一种可行的解决方案，具有准确性高、安全性好等优点。在临床实践中，护士在穿刺前需对患者进行详细评估，确定穿刺位置，并向患者详细介绍相关情况，获得患者的同意。穿刺前做好内瘘走形及绳梯穿刺点定位标记，并拍照留存，以便于不同护士操作时有明确的方向指导。在穿刺过程中，护士需要在B超探头引导下逐渐向前推进穿刺针，同时注意观察B超显示的针头位置，确保穿刺成功。第一次成功以后，操作者对此患者内瘘的穿刺的角度、方向有一定经验，以后可根据内瘘标记图进行操作，可大大提高穿刺成功率，预防内瘘并发症，提高透析质量。

参考文献

[1]杨文君，周梅，何帆，等．团体心理干预对终末期肾病患者疾病不确定感、自我感受负担和绝望水平的影响[J]．实用预防医学，2019，26(12)：1441—1445．

[2]关元春．2016—2018年维持性血液透析住院患者人院原因分析[J]．中国病案，2019，20(9)：5l一53．

[3]李康峰，汤小芳，陈欢，等．经皮穿刺腔内血管成形术与开放手术解除I型内瘘狭窄的效果比较[J]．实用临床医药杂志，2020，24(23)：21—23．

[4]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2 00 8:55-5 7.