艾司氯胺酮应用于消化内镜手术麻醉的系列研究

艾司氯胺酮应用于消化内镜手术麻醉的系列研究

郑良杰,陈超,罗秀芝,马楚洲,陈艳萍,张长椿,张舟

广东省汕头市中心医院麻醉科

【摘要】目的 探讨不同剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛胃肠镜中的效果 方法 选择本院2021年1月-6月行无痛胃肠镜检查患者90例，采用随机数表法将患者分为三组：对照组（C组），小剂量氯胺酮联合丙泊酚组（L组），高剂量氯胺酮联合丙泊酚组（H组），各30例。C组，静脉推注舒芬太尼0.1ug/kg；H组，静脉推注艾司氯胺酮0.5mg/kg；L组，静脉推注艾司氯胺酮0.25mg /kg，各组用药1min后推注丙泊酚2mg/kg，待患者睫毛反射及意识消失后行胃肠镜检查。麻醉维持由主麻医生根据经验采用丙泊酚4-6mg/kg/h静脉泵注，肠镜进至回盲部时停药。根据患者生命体征变化追加麻醉药或血管活性药。记录患者诱导前（T0），胃镜置入时（T1），肠镜开始即刻（T2），肠镜经过肝曲时（T3），苏醒即刻（T4）的MAP，HR，RR，SpO2。记录麻醉诱导时间、检查时间、苏醒时间及出恢复室时间以及不良反应。结果 T1-T3时，C组RR，SpO2较K组与L组低，C组患者术中体动呛咳、呼吸抑制及低血压发生率较K组和L组多，C组术中需要追加丙泊酚及血管活性药物的患者较K组与L组多，差异有统计学意义，K组与L组之间统计无差异。K组的苏醒时间及出恢复室时间较L组与C组长。内镜医生对K组及L组的麻醉满意度高于C组 结论 0.25mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚可安全用于无痛胃肠镜检查，呼吸循环抑制小，不良反应少，安全有效。

【关键词】 艾司氯胺酮；丙泊酚；不同剂量；无痛胃肠镜

随着消化内镜技术的提升和舒适化医疗理念的推广，无痛胃肠镜在临床上得到广泛开展[1]。然而，无痛胃肠镜检查由于操作时间短，刺激强烈集中，共用上气道等特点，需要麻醉技术满足起效迅速，作用强，消退快，且呼吸循环系统扰动小等要求[2]。因此选择合适的麻醉药物和麻醉方案就尤为重要。临床上常采用丙泊酚联合阿片类药物的麻醉方案，但这两种药物联用，常导致呼吸抑制，低氧血症，低血压等不良反应。艾司氯胺酮作为氯胺酮的异构体，其镇痛催眠效果更强、苏醒时间更短，精神副作用更低，呼吸循环干扰小等优势[3]。尽管近年来有学者在胃肠镜麻醉中进行探索，然而鲜有研究报道不同剂量艾司氯胺酮在胃肠镜麻醉中的差异[4]，本研究旨在探讨不同剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛胃肠镜中的安全性及效果，为临床实践提供参考。

1. 资料与方法
   1. 一般资料

选取汕头市中心医院2021年1月至6月择期行无痛胃肠镜检查患者90例，按随机数表法分为对照组（C组），小剂量氯胺酮联合丙泊酚组（L组），高剂量氯胺酮联合丙泊酚组（H组），各30例。纳入标准：a)18≤年龄≤60岁，性别不限；b)ASA评分I－II级；c)接受无痛胃镜检查的患者；d)体重指数 19≤BMI≤28；排除标准：a)有全身麻醉禁忌症患者；b)氯胺酮、盐酸艾司氯胺酮、丙泊酚、阿片类药物过敏患者；c)需进行操作复杂的内镜诊疗技术；d)拟行气管插管患者；或呼吸道管理有困难患者（改良马氏评分为IV级）；e)有严重呼吸道病变患者，颅内疾病，肝肾功能障碍，甲状腺功能亢进，青光眼，精神系统疾病等患者；f)3个月内有吸毒史和/或酗酒史；g)14天内使用过任何抑制或诱导肝脏对药物代谢的药物及中草药、中成药者。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均已签署知情同意书。

1.2.方法

患者术前禁食8小时，禁饮2小时。入室后建立右上肢静脉通道，乳酸林格钠液6ml/kg/h输注，予鼻导管5L/h吸氧，常规监测患者平均动脉血压（MAP），心率（HR），血氧饱和度（SpO2），呼吸频率（RR），密切观察患者生命体征。三组患者麻醉方案：麻醉诱导，对照组（C组），静脉推注舒芬太尼0.1ug/kg，高剂量组（H组），静脉推注艾司氯胺酮0.5mg/kg，低剂量组（L组），静脉推注艾司氯胺酮0.25mg /kg，各组用药1min后推注丙泊酚2mg/kg，待患者睫毛反射及意识消失后进行胃肠镜检查。麻醉维持由主麻医生根据经验采用丙泊酚4-6mg/kg/h静脉泵注，肠镜进至回盲部时停药。术中若患者发生体动或呛咳，由主麻医生视情况追加丙泊酚20-40mg。若患者SpO2低于93%超过1min，定义呼吸抑制，予托下颌、放置鼻咽通气管或改用面罩通气辅助呼吸，若患者血压低于术前20%或收缩压低于80mmHg，定义为低血压，于麻黄碱5mg静脉推注，必要时重复用药。

1.3.观察指标

记录患者诱导前（T0），胃镜置入时（T1），肠镜开始即刻（T2），肠镜经过肝曲时（T3），苏醒即刻（T4）的MAP，HR，RR，SpO2。记录麻醉诱导时间、检查时间、苏醒时间及出恢复室时间（诱导时间定义为静脉给药到睫毛反射消失时间，苏醒时间定义为停药或最后一次给药到呼唤患者自主睁眼时间，以镇静/麻醉后离院评分系统（PADSS）≥9分为离室标准，出室时间定义为患者睁眼至离室时间）。记录患者术中体动，呛咳，呼吸抑制，低血压，术后头痛/幻视/噩梦/恶心呕吐等不良反应。记录患者置入鼻咽通气管例数，麻黄碱及阿托品使用剂量。记录内镜医生的满意度（满意、一般、不满意）。

1.4.统计分析

采用 SPSS 26.0统计软件行数据分析。满足正态分布的计量资料，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），不满足正态分布及方差齐性采用Kruskal-Wallis检验，组内比较采用重复测量方差分析，满足莫氏球度检验， 采用主体内效应检验， 不满足则采用多变检验。计数资料组间比较用χ2检或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果
   1. 各组患者一般情况

三组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、ASA分级等一般情况，无统计学差异（表1）

2.2.各组患者生命体征

T0跟T4时，三组患者MAP，HR，RR，SpO2比较，差异无统计学意义，T1-T3时，C组的RR，SpO2较K组与L组低，差异有统计学意义，K组与L组之间统计无差异。

2.3.各组患者麻醉及苏醒情况

三组麻醉诱导时间，检查时间相近，差异无统计学意义，L组与C组苏醒时间及出恢复室时间无统计学差异，K组的苏醒时间及出恢复室时间较L组与C组长。

2.4.各组患者不良反应及处理情况和医生满意度

C组患者术中体动呛咳、呼吸抑制及低血压的发生率较K组和L组多，C组术中需要追加丙泊酚及血管活性药物的患者较K组与L组多，K组与L组均无明显差异。内镜医生对K组及L组的麻醉满意度高于C组。

3. 讨论

无痛胃肠镜能消除患者的焦虑，增加内镜检查的耐受性和满意度，最大限度地减低内镜操作时发生伤害及意外的风险，为检查创造了良好的条件[5]。而无痛胃肠镜的技术特点要求麻醉药物应具备起效快，消除快，镇静镇痛效果好，心肺功能影响小等优势[6]。临床上多应用丙泊酚或联合舒芬太尼进行麻醉，但常出现呼吸抑制跟循环不稳定等不良事件，影响诊疗的安全性及进程[7]。因此，探索更安全有效麻醉方案仍然是无痛诊疗麻醉的研究热点。

艾司氯胺酮是氯胺酮的同分异构体，通过阻滞NMDA受体发挥镇痛催眠作用，其生物利用度高，清除半衰期短，是一种安全、快速作用的分离性静脉麻醉剂，其拟交感神经的特性降低了镇静时期循环系统及呼吸抑制的风险，是理想的无痛治疗的麻醉药物[8]。研究表明，在ERCP中，0.5mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚较阿片类药物联合丙泊酚术中呼吸抑制发生率降低31%，低血压及心动过缓的发生率也降低[9]。而国内研究表明0.5mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚安全满意完成宫腔镜检查，且不良反应少[10]。在无痛内镜方面，多数研究集中在小剂量艾司氯胺酮的效果，鲜有研究对不同剂量效果进行对比[2]。

本研究主要通过对比两个不同热点剂量0.25mg/kg及0.5mg/kg，采用舒芬联合丙泊酚作为对照组，探索不同剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛胃肠镜中的效果，研究发现，两组艾司氯胺酮对呼吸循环的影响均较舒芬组小，更加安全。但高剂量组艾司氯胺酮苏醒时间及出恢复室较低剂量组和舒芬组延长，这对于门诊周转效率及快速康复有一定影响。而低剂量组在呼吸循环影响小，不良反应少的前提下，复苏时间与对照组无差别，体现了低剂量组的优势，也是我们推荐的剂量。

综上所述，0.25mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚可安全用于无痛胃肠镜检查，呼吸循环抑制小，不良反应少，安全有效。

参考文献

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