腹腔镜辅助下脾部分切除术病例报告

腹腔镜辅助下脾部分切除术病例报告

孔繁飞,马永亮, ,王发彬

屏边苗族自治县人民医院

单位所在省市：云南省红河州屏边苗族自治县单位邮编：661200

姓名：龚睿婕，性别：女，年龄：12岁，婚姻：未婚，民族：汉族，入院日期：2023年5月14号 08:43，户籍地址：云南省红河哈尼族彝族自治州屏边苗族自治县和平乡老街子。

主诉：发现脾脏囊肿46天余。

现病史：患者诉46天前因腹痛，到我院就诊，行CT检查提示:脾囊肿;建议手术治疗，但患者家属商量后不愿手术治疗，签字出院，4月29日因腹痛再发，经过患者家属商量后要求手术治疗住院，但因患者月经提前，考虑患者术中有出血增多风险，建议择期手术，腹痛好转后出院，今日为求手术治疗，遂到我院进行就诊，门诊以“脾囊肿”收住到我科对患者进行治疗。起病之后患者二便未见异常，体重无明显变化。

既往史：1岁时行左肘关节脱位切开复位术，1月前曾患甲流，目前偶有咳嗽，无咳痰，否认高血压、糖尿病史；否认疟疾、病毒性肝炎及结核病史，否认肺结核等一些具有传播性的疾病，按计划按种疫苗。

个人史：出生于本地，否认其他特殊不良嗜好。

婚育史：未婚未育，家人均体健。

月经史：11 2/20 2023-5-2。

家族史：否认家族遗传病史。

辅助检查：彩色多昔勒妇科超声检查(子宫、附件、膀胱、周围组织):(2023-03-31 16:51:10)膀胱、子宫、附件区未见明显异常声像。彩色多昔勒其他部位(阑尾) :(2023-03-31 16:52:07)右下腹阑尾区未见明显肿大的阑尾声像。， 彩色多普勒腹部超声检查(肝、胆、胰、脾、肾):(2023-03-31 16:53:33)脾 实质内囊性暗区声像(囊肿)。胸部螺旋cT平扫(64排及以上)，螺旋CT全腹部(64排上、中、下腹部) ,CT扫描三维重建:(2023 -03-31 17:10:48)肺内未 见渗出性病变，心、膈未见异常;脾脏低密度灶，性质待定，建议CT增强进一步详查; 肝脏、胆囊、胰腺、双肾及膀胱CT扫描未见异常。彩色多昔勒其他部位(肠系膜淋巴结) :(2023-04-01 11:17:58)腹腔内部分肠系膜淋巴结体积增大声像。胸部DR正位片:(2023- 04-29 16:04:41) 肺内未见明显渗出、增殖性病变。上腹部磁共振平扫(> 1T),磁共振弥散成像(DVI), 磁共振增强扫描: (2023-04-30 14:06:53)脾脏内病变，考虑囊肿。

初步诊断： 1. 脾囊肿。

诊断依据：

(1)病史:发现脾脏囊肿46天余。

(2)体征:皮肤、巩膜没有出现黄染，腹部平坦，左右对称，没有发现患者有胃肠型、Grey Turner征；腹肌不紧，按压腹部也没有痛感，也不存在反跳痛，没有触及到肝脾，墨菲氏征检查发现呈阴性，肝颈静脉回流征阴性，轻叩腹部会有类似鼓音，移动性浊音阴性，不存在液波震颤，存在肝浊音界，叩击双肾区患者没有感觉到疼痛，肠鸣音大概一分钟有4次。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划： 1. 完善相关辅助检查，2. 择期行手术治疗: 3. 请示科主任指导治疗。

影像检查：骨性胸席对称，气管纵隔居中。双肺内未见渗出性病变。气管支气管通畅，肺门结构未见异常，左右心房、室不大。双侧胸膜腔未见积液。

肝脏大小正常，形态也没有发现有什么异常，肝内密度处于正常范围，没有发现异常密度影。肝内外胆管没有发现扩张。胆囊不是很大，壁不厚，腔内也没有发现异常密度影。脾脏不大，脾脏内见卵圆形低密度灶，病灶大小约4.2x5.6x5.9。胰腺大小正常，形态也没有发现有什么异常。双肾大小正常，形态也没有发现有什么异常，密度处于正常范围，双侧肾盂、肾盏没有发现积水扩张及异常密度影。双侧输尿管未见阴显积水扩张及明确阳性结石征象。膀胱充盈可，膀胱壁不厚，膀胱腔内未见明显异常密度影。

诊断意见：肺内未见渗出性病变，心隔未见异常；牌脏低密度灶，性质待定，建议CT增强进-步详查；肝脏、胆囊、胰腺、双肾及膀脱CT扫描未见异常。

治疗过程：患者在治疗过程中处于仰卧位，头比脚高。探查：脾脏下极内可见肿物，约 3cm×3cm×3cm 大小。打开胃结肠韧带，断扎脾胃韧带、脾结肠韧带，将胃体翻开，再将脾脏向右进行翻转，使用超声刀将脾肾韧带切断。游离下极脾蒂，注意保护胰尾勿受损伤。将脾下极动静脉分别用高分子结扎夹夹闭后切断，将脾脏下极完整切除然后将切除部分移出腹腔。 脾断面仔细止血并放置止血材料。检查无出血，冲洗腹腔，于脾窝处置引流管一根。

讨论：脾脏作为人体最大的外周免疫器官，对维持机体血液、免疫等系统的稳定具有重要作用。 既往由于对脾脏解剖、生理功能等认识的不足，对于脾良性占位性病变主要行全脾切除术。 全脾切除术具有安全性高、无复发的优势，但破坏了患者的免疫功能，术后可能出现爆发性感染、门脉血栓、肿瘤等严重并发症。 因此临床外科医师对于脾脏手术的观念及手术方式的选择不断发生变化。 脾部分切除术作为保留脾脏功能的术式

，在临床上得到充分重视，并主张应用于脾良性占位。1995 年 Poulin 等首次报道了腹腔镜脾部分切除术。 随着对脾脏解剖、生理免疫功能的进一步认识及微创、精准、快速康复外科理念的兴起，腹腔镜脾部分切除术作为微创保脾术式相较传统腹腔镜脾切除术具有明显优势。腹腔镜脾部分切除术主要适于脾脏非占位性病变、局部占位性病变及创伤性脾破裂。 脾脏非占位性病变主要包括门脉高压症与血液系统疾病，如免疫性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血等。 脾脏局部占位性病变主要为脾良性占位性疾病，如脾囊肿、脾血管瘤、脾脉管瘤等；但也有文献报道，腹腔镜脾部分切除术可用于局限的恶性脾肿瘤及难以鉴别的良恶性脾脏肿瘤的诊断。 腹腔镜脾部分切除术主要用于Ⅱ ~ Ⅳ级的创伤性脾破裂，多项研究表明，腹腔镜脾部分切除术治疗创伤性脾破裂安全、可行。

腹腔镜脾部分切除术是安全、可行的，但属于保脾手术中难度较大的术式，操作不当可能发生术中与术后大出血、感染、剩余脾扭转、胰瘘等并发症。具体操作中应注意：（1） 术者必须具备熟练的微创操作技术，同时严格筛选病例。（2）在残脾的处理中，熟练掌握“水煮肉片”法进行止血，可为手术的成功提供保障，确切止血后可在残脾创面放置生物止血材料，以防止术后创面出血。