1例肺部感染合并感染性休克患者的护理

1例肺部感染合并感染性休克患者的护理

卢瑾

沭阳中山医院

【摘要】总结了1例肺部感染合并感染性休克患者的护理体会，护理要点包括：感染性休克集束化护理，气道护理，早期营养支持，预防DVT。经过我科医生与护士的治疗与护理，患者病情逐渐稳定转出监护室。

【关键词】感染性休克；机械通气；护理

感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。2023年03月宿迁市第一人民医院ICU成功救治1例肺部感染合并感染性休克患者，现将护理汇报如下：

1 病例介绍

患者，男，34岁，于3月余前因为脑干出血，遗留左侧肢体活动不利，气管切开术后，2023年3月5日成功拔除气管套管。于2023年3月9日出现发热，呼吸急促，测体温38℃，于宿迁市康复医院拟“肺部感染”收治入院，于3月10日出现意识模糊，气促加重，给予对症处理后，效果差，由120护送至我院急诊，查两肺大量湿啰音，完善胸部CT提示肺水肿，给予镇静、呼吸机辅助呼吸、强心利尿等治疗后，请ICU会诊，拟“重症肺炎”收住ICU进一步治疗。入科时，患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，颈部可见气切伤口，少许脓性分泌物渗出，双肺可闻及少量干湿啰音，测T37.8℃，P119次/分，R18次/分，BP95/45mmHg(去甲肾上腺素60ug/min)，血气分析示：PH7.287、PCO249.0mmHg、PO296.5mmHg、Glu12.4mmol/L、Lac5.7mmol/L。CT（头颅+胸部）检查报告示：肺水肿；两肺坠积性肺炎；左侧基底节区及脑干梗死灶，心电图示：窦性心动过速；初步诊断：1.重症肺炎；2.感染性休克；3.呼吸衰竭；4.高血压3级（极高危）；5.脑出血后遗症；入科后立即完善相关检查，监测生命体征，予心电监护、吸氧、扩容、留取血培养、痰培养及药敏试验，输注特治星，帕拉米韦等对症治疗，予右锁骨下深静脉置管，进行CVP监测，右股动脉置管，进行PICCO监测。入科第四天，痰培养示金黄色葡萄球菌4+，使用万古霉素联合特治星抗感染。入科第5天，患者查白蛋白26.9g/L,予输注人血白蛋白40g。入科第8天，氧合指数297mmHg，呛咳良好，拔除气管内插管，无创呼吸机辅助通气。入科第9天，患者神志清醒，四肢活动良好，改鼻导管吸氧，可适当下床行轮椅功能锻炼。入科第10天，患者病情平稳转至神经内科继续治疗。

2 护理重点

2.1 感染性休克护理

患者入科BP95/45mmHg，立刻进行早期液体复苏，在3h内给予30ml/kg晶体液（乐加、复方醋酸钠林格，该患者体重120kg，3小时输注量3600ml），查血气分析示Lac5.7mmol/L，留取血培养及痰培养，尽早应用抗生素，置入右锁骨下深静脉置管，予去甲肾上腺素以60ug//min经中心静脉置管的一单独通路持续泵入，予双泵应用[1]，维持循环稳定。予置入右股动脉置管进行PICCO监测，根据监测结果评估患者容量状态，控制平衡。经过积极治疗，查血气分析：乳酸为1.4mmol/L，MAP74mmHg，scv02（81.3）%，尿量维持100-200ml/h，调去甲肾上腺素至55ug/min泵入，最终在6h时达到复苏目标(CVP维持在8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/h，Sv02≥65％)[2]。

患者入科后每日间断发热，第1到第2天最高体温在39.4-40.2℃，给予患者吲哚美辛栓0.1g纳肛及物理降温，保持病房空气流通，维持室温18-22℃，湿度50%-60%。物理降温时用干毛巾把冰袋包裹住，将其置于患者腹股沟、腋窝和头等部位。温水擦浴腹股沟区、肘部和腋下等大血管附近时，可适当停留一段时间，有助于疗效的提升，在擦拭期间，若患者出现呼吸不正常、面色苍白和寒战等情况，需停止操作[3]。第3到第4天最高体温在39.1-39.5℃，给予患者冰毯及冬眠合剂应用，使用冰毯期间，加强患者的翻身、按摩，观察皮肤有无冻伤压伤情况，是否出现心律失常，寒颤，电解质紊乱等并发症，第5天体温降至37.0℃，恢复正常。

2.2  气道护理

人工气道建立后，会对患者呼吸道正常功能产生不利影响，造成失水量增加，防御能力降低，分泌物粘稠，易导致人工气道堵塞，进而影响患者正常呼吸，并且易引发VAP等并发症，严重时危及患者生命[4]。患者入科气管插管状态呼吸机辅助通气，血气分析示：PH7.287、PCO249.0mmHg、PO296.5mmHg，氧合指数191mmHg，监测血氧饱和度及血气分析，遵医嘱调节呼吸机模式参数，观察参数的变化，报警及时处理。持续加温湿化，维持

Y型管温度在34℃-41℃之间，相对湿度100%[5]。入科第4天痰培养提示金黄色葡萄球菌，多重耐药，采用密闭式吸痰管，保持集水杯在最低位，集水杯内冷凝水不超过2/3，床头抬高30°-45°，每8h测量气囊压25-30cmH2O，6-8小时口腔护理一次，严格执行手卫生，每日评估患者是否可撤机[6]。入科第8天，患者氧合指数297mmHg，自主呛咳良好，拔除气管插管。拔管时咽喉刺激出现呛咳，会导致患者低氧血症、心律失常等情况，指导患者头偏向一侧，及时清理分泌物，一旦发生误吸采取头低足高位，并使用负压引流装置吸出分泌物。拔管后给予患者抬高床头，乙酰半胱氨酸溶液0.3g+布地奈德悬浮液1mg雾化q8h，监测患者呼吸频率，节律等变化，防止二次插管。

2.3  早期营养支持

目前，在充分复苏和血流动力学稳定后尽早开始肠内营养已得到危重病医学界的广泛共识。早期的胃肠营养干预护理可以为患者的机体提供足够的营养物质，使得患者的胃肠功能得到明显改善,而且其对肠黏膜的屏障也具有十分积极的保护作用，一方面可以进一步防止肠功能衰竭症状的出现，另一方面能够较好地预防多脏器功能衰竭的出现[7]。人科后第2天予患者开展肠内营养，鼻饲百普力1000mL/d,鼻饲时取半卧位，抬高床头30-45°，防止误吸。采用鼻饲泵控制速度，每4-6h监测胃内残留量[8]，无胃潴留发生。第4天患者出现腹胀，给予暂停百普力应用，改用5%葡萄糖氯化钠1000mL鼻饲，添加莫沙必利5mg+整肠生0.5g鼻饲每日两次，给予肥皂水500ml灌肠，检查白蛋白26.9g/L，遵医嘱输注白蛋白40g。第5天患者解大便两次，腹胀好转，继续予百普力500mL/d鼻饲。于第9天逐渐增加至1500ml/d，复查患者的白蛋白35.1g/L，总蛋白65.8g/L，指标恢复正常。

2.4 预防DVT

DVT 形成原因主要有3大要素:静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。严重感染和感染性休克患者常伴有凝血系统激活、卧床导致的血流滞缓。该患者行深静脉置管、PICCO等有创性操作，损伤了血管壁，因此发生DVT的危险性更高。入科后，给予患者从基础预防、物理预防及药物预防措施共同应用[9]。抬高患肢20°-30°，促进静脉回流。测量患者双下肢周径，观察双下肢是否对称，皮肤颜色及皮温、足背动脉情况。给予患者踝泵运动，每天3-4次，每次20-30组。气压泵治疗每日2次，每次30分钟。遵医嘱给予依诺肝素钠40mg皮下注射QD，注意药物不良反应。患者入科后第9天可坐轮椅下床活动，促进血液循环。入科第10天转神经内科继续治疗，未发生下肢深静脉血栓。

3 小结

感染性休克指的是脓毒综合征，是因为有害物质侵入机体或者是感染微生物因子，使得细胞组织血氧缺失，无法正常代谢，导致多器官功能受累所致。临床中ICU比较多见感染性休克，病情迁延，根治难度较大，不仅会导致患者高热不退、面色泛白、寒战，而且还会引起小动脉痉挛。如果发病后，救治不及时或护理不当，便会并发多器官功能障碍综合征，增大患者死亡率。故而临床高效救治期间给予合理护理，这对于挽救患者生命意义重大。

参 考 文 献

[1]《血管活性药物静脉输注护理》中华护理学会团体标准T/CNAS 22-2021.

[2]郑瑞强,张艺芬,荣子琪,等.《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》解读与展望 [J].中华危重病急救医学,2021,33(10):1153-1158.

[3]发热患者应该如何护理.成都成华南光医院 潘娟.2021年8月5日第029版

[4]李文慧，侯珺婕.ICU重症监护室建立人工气道患者有效护理方法研究.中西医结合心血管病电子杂志.Jun. B 2020 Vol. 8 No. 17

[5]《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》中华护理学会团体标准T/CNAS 10-2020.

[6]夏欣华,张紫君,王宇霞,等.预防呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的构建[J].中华护理杂志,2021,56(3):353-359.

[7]《成人肠内营养支持的护理》中华护理学会团体标准T/CNAS 19-2020.

[8]徐宏光,牛涧峰. 探讨早期肠内营养在ICU危重症患者中的临床应用价值[J]. 智慧健康,2020,6(14):159-160,162. DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2020.14.065.

[9]《成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理》中华护理学会团体标准T/CNAS 28-2023.