产科输血治疗专家共识

产科输血治疗专家共识

胡硕

阜阳市人民医院      236000

摘要：根据WHO的统计，产后大出血是造成孕妇死亡的首要因素，大约有三分之二的孕妇死于大出血。但大部分孕妇都可以采取相应的预防和治疗，因此，在此过程中，除采取有效的止血方法外，及时输入血液也是重要环节。输血旨在提高血液携带氧气的容量，并补充失去的凝血因子。本研究旨在使产科出血病人的输血处理标准化，减少孕妇的病死率。临床输血管理学专业委员会专家经共同讨论，制定了专家共识。专家共识包括输血的一般原则、血液成分输注、输血过程监测以及输血相关并发症。

1输血的一般原则

1.1产妇特殊性

孕妇在怀孕期间，血容量会有30%-50%的增长，而血浆的增长（50%）大于红细胞的增长（20%-30%)，此时血液会呈现出一种比较稀薄的状态。孕妇在怀孕期间，纤维蛋白原、等会增加，凝血功能会得到增强，而蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III没有发生任何改变或者是有所下降，抗凝、纤溶功能会减弱，从而会产生一种生理性血栓前状态，所以孕妇通常可耐受一定程度的出血。一般情况下，孕妇在发生心率增快、血压降低等血容量不足症状的时候，通常已经失去了体内血量的15%-25%。产后出血以子宫为多见，因术后严重出血，由于子宫肌缺乏足够的血液和氧气，使其无法正常收缩，且对促宫素受体的敏感性降低，导致术后复发。

1.2针对出血原因选择输血方式

子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能异常是导致产妇产后出血的主要因素。如果是因为子宫收缩乏力、软产道裂伤或胎盘粘连引起的流血，一般都是属于稀释性凝血病，虽然流血很多，但是一般不会出现比较严重的消耗性凝血病。所以，早期应用血液产品和凝血剂是不可取的。羊水栓塞、胎盘早剥等引起的产后出血常伴随着消耗性凝血障碍，甚至在早期，因为FIB和血小板降低，导致凝血功能异常，最终发展为DIC。故宜尽早给予血液制品及凝血材料。

1.3血型鉴定和交叉配血

为防止发生溶血性的输血反应，建议产妇在第一次分娩及第28-32周产检时进行血型及血清抗体状况的检测。在输血或者怀孕过程中，可以通过初级或者再一次的免疫应答，激发出针对红细胞抗原的不规则抗体。因此，为确保输血相容性检测样本能够反映出病人目前的免疫状况，推荐使用在实际输血3天之前收集到的病人血液样本来进行血清学试验。

2血液成分输注

2.1红细胞

在开始输血时间上没有一个统一的规则。是否需要使用输血必须结合患者的临床表现及血检结果来确定。如果血红素高于100克/升，则很少需要输血；在血红蛋白低于60克/升时，所有患者都必须进行血液治疗。在患者出现急性失血的时候，由于Hb的降低往往看不出具体的出血情况，而且做实验室检测也要花费一定的时间，所以千万不要因为这个原因而耽误了输血的治疗。在这种情况下，要注意出血的速率，比如有危险性的胎盘植入的病人，子宫切除后的血窦会出现大量的开放，无法闭合，所以出血会很快，在很短的时间里，就会出现400毫升的出血。美国妇科医生协会（ACOG）的临床指导原则认为，失血量大于1500ml，并出现严重的心律失常或心律失常，可作为患者进行输血的辅助性指标。如果是在三甲医院，有足够的血源，如果出现了1000ml以上的严重出血，那么就可以考虑进行输血，并且要进行血常规、凝血化验等方面的检查，并且要进行实时监控，对患者的情况以及输血的情况进行评价。在血源紧张，距离血液中心比较遥远的地方，需要尽早开始输入血液，并且要积极地进行诸如子宫Blynch缝合术、盆腔血管结扎术等止血方法，当出现大量出血，血流动力学不稳定，而又不能在第一时间得到血产品的时候，为了挽救患者的性命，应该当机立断地进行子宫切除。

2.2血浆

目前，已有许多研究者开始意识到尽早输入血浆对于心脏复苏的重要作用。我们国家和美国的指导原则是按照1:1的比例进行输入（1000ml的新鲜冷冻血浆与10U的悬浮红细胞）。而英国的指导方针却推荐注射比例为6:4。其主要目标是及早输入血液，并在血液中加入促进血液凝固的药物，以防止血液凝固造成严重的血液凝固。但是，在未怀孕的孕妇中，血液中FIB的含量只有2g/L，而孕妇FIB的正常水平为4-6g/L，若不是因为羊水栓塞、胎盘早剥或者是因为宫腔破裂等短期内的大出血（在前期没有任何凝血因子的消耗），就会导致血液中的稀释凝血功能障碍。推荐在失血较多的情况下，输注的血浆不得超过30毫升/公斤，以免引起严重的呼吸系统疾病（ARDS）和心衰。但现有的关于输血率的研究主要集中在外伤手术方面，其在妇产科中的应用还有待进一步探讨。

2.3血小板

除了发生于羊水栓塞，胎盘早剥离，以及出现过低的血红蛋白，在其它情况下，低于75×109/L的患者并不多见。指导方针推荐在血小板低于75x109/L并持续出血的情况下进行输入。输入的血小板应具有与接受血液的同一类型的血红细胞。尽管ABO异种血小板在临床上的应用与提升疗效并无显著区别，但在血小板供给紧缺时，可以考虑使用ABO异种血小板。

3输血过程监测

尽管引起出血性疾病的病因各有差异，但都是以凝血酶原功能紊乱为特征的病变。当前，临床上对输血情况的监控，多以血液常规及血液凝固试验为依据。耗时较久，不能以此为基础进行急救。由于常规检查手段的限制，采用血管弹性成像（TEG）技术对分娩后出血进行监测已成为目前临床亟待解决的问题。TEG可以从凝血起始到凝血反应的整个过程，其中包含了凝血因子、血小板和FIB的功能以及纤维蛋白的溶解等。TEG可以精确地解析出引起病人凝血异常的各种因素，并据此选取合适的血制品加以校正，达到减少血制品使用、减轻与输血有关的副作用、防止血源浪费的目的。

4输血相关并发症

4.1心力衰竭和肺水肿

为了弥补失血，通常采用多个途径同时输入大量的血液，但是过多或者过快都会引起循环血流量的骤增，加重了心肌的负担，甚至会引起急性心衰和肺水肿。其主要症状是呼吸急促，心律加快，咳出带血泡沫的痰。在手术过程中，患者需依据中心静脉压力，血压，心率，颈静脉充盈，尿量等因素来调节患者的出血量及出血量，使患者的出血量达到最优。如存在明显大出血危险的病人，如胎盘植入病人，在手术之前需要做心脏彩超检查，以确定心脏的基本功能，并注意下腔静脉的宽度，以便于以后的输血。

4.2肾损伤

由于长期输血而造成的体液超载，会造成腹内压升高，肾脏血流量下降，肾小球滤过能力下降，从而造成体液进出不平衡，形成一个恶性循环。液体超载率为1%，则死亡率急剧上升。在此过程中，心肌细胞发生凋亡和坏死，加重了肾损伤。故在出血性休克得到纠正并进入维持与稳定期时，必须停止输血，适当应用利尿药物或肾移植，以维持水液平衡，避免水液超载加剧。

结语

在急诊分娩中，及时输入足够的血液，能使产妇的血液循环得到很好的改善，这是抢救和的重要因素。如何选择合适的输血计划，应由有丰富经验的医生依据血液检查结果及患者的实际状况来决定。在此基础上，要加强对患者的监测，重视大量输血所致的各种并发症的防治，使患者在临床上获得更好的治疗效果。

参考文献

[1]刘云,陈辰,凌玉,陈亚军,胡文静.产科大量输血方案的制订和运用[J].中国临床医生杂志,2022,50(12):1483-1487.

[2]丁洁岚,冯娟,陈皆锋,潘海滔.产科大量输血方案的临床研究进展[J].中华全科医学,2022,20(03):468-472.