1例恙虫病合并重症肺炎患者的个案护理

1例恙虫病合并重症肺炎患者的个案护理

党玉洁

（联勤保障部队第920医院呼吸与危重症医学科，云南，昆明）

恙虫病又称为丛林斑疹伤寒(Scrub typhus)，主要临床特征为：通过恙螨幼虫叮咬人传播，入侵人体潮湿的部位，如腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处，出现高热、头痛、皮肤焦痂或溃疡、皮疹，肝、脾肿大伴局部或全身淋巴结肿大[1]。恙虫病患者常见于野外活动或接触丛林者，发病季节南方为春秋季，北方为秋冬季。恙虫病的临床表现多种多样，容易出现多种严重并发症[2]，如：重症肺炎、ARDS、肝功能损害、肾功能损坏等，严重者可危及生命。本科室1例恙虫病合并重症肺炎的年轻患者，早期表现为发热、寒战、全身酸痛，偶伴咽痛、咳嗽，上述症状极易误诊为上呼吸道感染，我科此类病例少见，对该病认识不足，如果在体格检查中忽略皮肤焦痂或溃疡这一特征性表现，容易延误治疗时间，导致治疗效果不明显，出现严重的并发症，因此该类患者的病情观察和基础护理工作对患者的病情发展至关重要，为了能让患者安心配合治疗，安全度过急性期，了解和掌握恙虫病患者的相关治疗和护理措施，有助于在今后工作中更准确地为患者服务，提高护理质量[3]，减轻患者痛苦，促进患者恢复健康。

1、病例介绍:

患者男性，24岁，边防军人，主诉“发热16天，胸闷、呼吸困难、痰中带血3天”，于2022年7月3日02：00 入院，患者自丛林驻训返回驻地3天后出现不明原因的发热，发热前感畏寒、寒战，体温最高达42℃，为持续性发热，偶有咳嗽、咯少量白色粘痰，经当地医院使用“美罗培南、奥司他韦胶囊口服”等对症处理后症状无明显好转。近3天来，体温波动在38.5-39.8℃之间，出现胸闷、呼吸困难，痰中带血，全身肌肉酸痛，感下肢腓肠肌疼痛尤为明显。无外伤史，平日体健，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，无输血史、过敏史。为进一步诊治至我院急诊就诊，遂收入我科监护室继续诊治。入科时患者呈急性痛苦病容，一般情况差，查体：发育正常，营养良好，神智清楚，烦躁不安，主动体位，球结膜充血，全身皮肤温度高，极度烦躁，坐卧不安，呼吸急促，呼吸困难明显，体表淋巴结轻度肿大，阴囊下方皮肤有1×1cm破溃，焦痂已脱落。体温38.6℃，心率121次/分，呼吸32次/分，血压波动在102-110/60-70mmHg之间，未吸氧时血氧饱和度在47％之间。胸部CT示：双肺病变，双侧胸腔少量积液；胸部X片示：间质性肺炎；腹部超声示：脾肿大，双侧胸腔积液，盆腔内积液；动脉血气分析示：二氧化碳分压29mmHg，氧分压45mmHg，氧饱和度(吸氧)83%；D-二聚体9.16mg/L；血NGS中检出恙虫病立克次体核酸[4]。入院后给予抗感染、解痉、抗凝、扩容、控制并发症、维持水电解质平衡及对症支持治疗。7月4-5日，患者体温波动在38.6-39.8℃之间，呼吸困难急促，动脉血气分析示：二氧化碳分压33mmHg，氧分压65mmHg，氧饱和度(吸氧)92%，D-二聚体7.81mg/L，给予VG70呼吸机持续经鼻高流量吸氧，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱和甲泼尼龙琥珀酸钠平喘、布地奈德和左沙丁胺醇雾化止咳，效果不明显；7月6日多学科会诊后，感染科考虑恙虫病，给予盐酸多西环素片[5]（多西环素为常用广谱抑菌剂，浓度较高时具有很好的杀菌作用，能够很好的抑制恙虫病立克次体的繁殖，快速被人体吸收，半衰期长不良反应少，临床应用效果好）口服，留置胃管辅以补充白蛋白、肠内营养支持等治疗。7月7日，患者体温波动在37.3-37.8℃之间，呼吸困难明显缓解，无痰中带血，持续VG70呼吸机持续经鼻高流量吸氧。7月9日复查动脉血气分析示：二氧化碳分压42mmHg，氧分压95mmHg，氧饱和度(吸氧)94%，D-二聚体0.6mg/L，体温在正常范围内。胸部CT示：双侧胸腔少量积液。7月10日，停止口服多西环素，继续给予抗感染、营养支持治疗。7月15日患者一般情况良好，给予出院。

2、护理体会:

2.1护理重点

2.1.1高热的观察与护理

（1）嘱患者取半卧位休息，病室温湿度适宜；（2）监测体温的变化情况，每小时测一次，给予降温措施后半小时后复测体温。 （3）降温：药物降温和物理降温。体温超过38.5℃时遵医嘱给予布洛芬混悬液15ml口服，温水擦浴，腋下、腹股沟大动脉经过处放置冰袋降温。穿着纯棉病号服，如降温后出汗多，及时擦干、更换衣物，保持皮肤和床单元干燥清洁。（4）患者留置胃管，给予肠内营养乳剂500ml，每日2次，以50ml/h经胃管持续泵入，间断注入温开水，注意观察胃内残余量和大便情况；保持口腔清洁，刷牙式口腔护理4次/日，防止口腔细菌滋生[6]。

2.1.2脏器出血倾向的观察与护理

（1）严密观察痰中带血的次数和量。（2）保持呼吸道通畅，做好饮食和休息指导，保持大小便

通畅，避免用力排便，腹压骤增而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。减少活动卧床休息，做好生活护理。（3）鼓励患者进食温凉高蛋白、高维生素、低纤维易消化软食或半流质饮食，禁食过硬粗糙食物，防止消化道出血。

2.1.3肺部感染的观察与护理

（1）保持呼吸道通畅，患者取半坐位卧位，给予VG70呼吸机持续高流量吸氧，氧流量为18.5L/min，氧浓度为95%，选择大小合适型号的鼻塞导管，操作前做好解释工作，详细讲解配合通气的方法，取得患者合作，防止高速气流直接冲击患者的鼻腔而给患者带来不适，消除恐惧心理，提高舒适度及依从性；每2小时协助，翻身、扣背，促进痰液排出。（2）做好口腔护理，保持口腔舌体湿润，防止口腔黏膜感染引起口腔溃疡。（3）严密观察吸氧后呼吸频率，胸闷、气促、呼吸困难等缺氧症状是否改善，及时调整氧流量和氧浓度，以保证治疗效果[7]。

2.2护理难点

2.2.1焦痂的护理

（1）认真观察皮肤有无皮疹、溃疡、焦痂部位、大小、形状，保持局部皮肤及溃疡面清洁、干燥，避免将痂皮撕脱，防止继发感染。（2）可用0.5%碘伏消毒涂擦溃疡面，每天3次，直至创面痊愈。（3）焦痂处禁止用手抓挠。

2.2.2心理护理和健康教育

（1）做好心理护理，陌生的环境和对疾病的担心，容易导致患者产生极大的心理压力，出现紧张、焦虑、烦躁的情绪变化，护士应评估患者对该疾病的认识程度，加强与病人及家属的沟通和交流，了解患者的认知误区并加以修正，同时针对患者个体情况向患者及家属讲解疾病相关知识。（2）安抚患者，耐心倾听诉说，创造安静、无刺激环境，操作前中后做好解释工作，取得患者的信任，消除紧张情绪，鼓励其树立战胜疾病的信心，建立起良好的护患关系。

3、体会和小结

恙虫病近年来在苏中地区发病率有所增加且有上升趋势，该病早期表现出的症状容易当作呼吸道感染进行处理；还有在体格检查中不仔细、不全面，因此容易忽略焦痂或溃疡这一特征性表现，本病例中患者的焦痂已脱落，就更容易忽视。官兵们对恙虫病的认知度较低，在进行野外活动期间，容易放松警惕，自我保护意识差，没有引起足够的重视，从而使得症状严重时才发现问题的严重性，故在就诊时医院军医的必须认真进行体检，及早发现问题，做到早诊断、早治疗、早痊愈。

对于部队参加外训的官兵，应保持运动和锻炼，注意休息和营养，增强体质 ，提高免疫力；认真搞好室内、外环境卫生，除杂草、灭鼠、消灭恙螨孳生地，喷洒灭虫剂杀灭恙螨；做好恙虫病防治知识的宣教，指导官兵们外训时做好个人防护，7月至11月是恙虫活动的高峰期，在此流行季节应避免在草地上坐、卧、晾晒衣被，应注意保护自己身体暴露部位，穿着长袖衣裤，捂紧领口、袖口和扎紧裤脚口，并在这些地方喷一些驱虫药，以防恙虫的叮咬。若在其高发季节出现高热不退、体表出现焦痂或溃疡，应高度警惕恙虫病的可能。

通过这1例恙虫病合并重症肺炎患者护理的总结认为，按照循证护理的原则提出问题，为临床护理查找支持证据，资料表明优质的护理对患者的治疗和康复有极大的作用[8]，护理人员熟练掌握该病的相关知识，做好发热以及心、肺、 肝、肾等重要脏器损伤的护理[9]，严格缜密观察病情，落实安全有效的护理措施是恙虫病治愈的关键。特殊病例还能够促进我们护士主动学习，制定对此类患者有针对性的护理措施，改变固化思维，可以我们护理人员工作能力及专业素质，能更好地为患者提供科学的、有依据的、专业的高质量护理服务，也为我科今后收治恙虫病患者提供了有利的临床护理经验。

参考资料:

1、金堤，宋志英，吴玉婵，江西地区恙虫病74例临床特征及预后分析，中国感染与化疗杂志，2023，（c）1994-2023，Vol. 23，NO.1

2、洪森楷，黄浩，余锋，重症恙虫病延治致多器官功能衰竭1例，山东大学学报（医学版），2022,1671-7554（2022）12-0107-04

3、童雨欣，黄莉，优质护理对恙虫病患者抗感染治疗的疗效评价，西藏医药，2023，44-1-166

4、熊小路，陆英群，操敏，恙虫病实验室检测规范专家共识，中国医药生物技术，2023，DOI:10.3969/jissn.1673-713x.2023.01.017

5、丁艳芬，方师群，朱春欢，优质护理在多西环素联合氯霉素治疗恙虫病中的应用效果及其对患者外周血生化指标的影响，中国全科医学，2019，Vol22S1

6、宁阳，皇惠丽，综合护理在恙虫病患者中的应用效果，当代护士，2020，1006-6411-2020-05-035

7、谢伟兰，杨梅芳，庄艳虹 恙虫病的临床观察及护理干预分析，中国城乡企业卫生，2018，1003-5052(2018)01-135-03   

8、黄莉，童雨欣，管床责任制护理干预对恙虫病患者临床应用效果，西藏医药，2022，1006-6238-2022-43-162

9、李喆，王杨，许书添，李世军，恙虫病合并多器官功能障碍综合征，2022，DOI:10.3969/jissn.1006-298x.2022.03.018