一例慢性肾脏病5期突发急性心肌梗死患者的护理

一例慢性肾脏病5期突发急性心肌梗死患者的护理

姚燕

南通市老年康复医院肾内科 江苏南通 226001

【摘要】慢性肾脏病(CKD)的主要死亡原因之一为心血管疾病，包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。该文总结一例慢性肾脏病5期患者突发急性心肌梗死的护理。护理要点包括：急救护理、病情观察、一般护理、健康指导等方面实施整体护理。患者经积极治疗后恢复良好出院，门诊规律血透治疗。

【关键词】 慢性肾脏病5期，急性心肌梗死，护理

   慢性肾脏病(CKD)是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。[1]慢性肾脏病(CKD)的主要死亡原因之一为心血管疾病(CVD),包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。我国CKD2、3期患者CVD 发生率分别为30.4%和46.3%,在CKD5期透析患者中CVD发病率更高,占全因病死率的43%，其中18%为急性心肌梗死。透析患者心肌梗死发病率是非 CKD 患者的 16~19 倍。血液透析患者发生心肌梗死的预后差,1年死亡率为 60%,5年死亡率为90%。因此CKD 与急性心肌梗死的关系密切[2]。我们平时护理工作中要严密观察病情变化，为病人治疗抢救提供相关依据。我科于2022-08-18收治一例慢性肾脏病5期突发急性心肌梗死的患者。现将护理体会总结如下。

1、临床资料

患者，男，73岁.2022-08-20因尿面泡沫增多3年余，近半月感乏力，晨起稍有恶心，查血肌酐757.5umol/L，收治住院。入院诊断：慢性肾脏病5期、2型糖尿病、高血压3级高危、冠心病。护理体检：T 36.5 ℃  P72 次/分 、R18 次/分、 BP162/82 mmHg，神志清，精神欠佳，发育正常，贫血貌，步入病房，问答切题，查体合作，双下肢凹陷性水肿。既往史：2型糖尿病史10余年，高血压病史4年，冠心病病史多年，冠心病支架植入3年。

入院后查血常规：红细胞计数2.48x1012/L，血红蛋白74g/L，D-二聚体1630ng/ml，空腹血糖7.1mmol/L，肝功能：前白蛋白299.0mg/L，总蛋白63.8g/L，白蛋白32.6g/L ，肾功能血肌酐789.9umol/L，给予控制血压血糖，护肾改善微循环等治疗。08-22给予患者行左前臂动静脉内瘘成形术。08-23患者左前臂动静脉内瘘处稍有疼痛，D-二聚体1926ng/L，BNP865.6pg/ml，肌红蛋白516.3ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ1343.0pg/ml，考虑水钠潴留心衰，和家属沟通尽早给予血液透析肾脏替代治疗。08-24晨，患者胸闷气促，端坐位，咳粉红色泡沫痰，双下肢浮肿加重，BNP1571.3pg/ml，考虑：急性心力衰竭，给予右颈内静脉置管行血液透析，超滤水分治疗 。14：40 患者仍胸闷气促，端坐位，心肌酶谱：肌红蛋白＞1200.0ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ4680.1pg/ml，BNP 2188.2pg/ml，心电图：窦性心律、ST-T改变、电轴左偏，心内科会诊考虑：急性非ST段抬高型心梗，报病重，给予硝酸甘油组补液及重组人脑利钠肽组补液维持泵入。08-24 20：03 患者肌红蛋白＞1200.0ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ15361.1pg/ml，给予拜阿司匹林200mg嚼服。 08-25 患者肌红蛋白＞1200.0ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ23438.6pg/ml，BNP 3945.7pg/ml，给予依诺肝素皮下注射。08-27患者肌红蛋白＞1200.0ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ9397.2pg/ml，BNP ＞5000.0pg/ml，胸闷气促较前稍有好转，夜间需高枕卧位。09-05患者肌红蛋白398.1ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ1368.5pg/ml，BNP 1082.3pg/ml，偶有胸闷气促，夜间仍高枕卧位。09-10患者肌红蛋白287.8ng/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ276.3pg/ml，BNP 590.4pg/ml，无明显胸闷，夜间能平卧。09-16患者好转出院，给予门诊规律血液透析治疗。  

2、护理

2、1急救护理   病情突变后立即予安排安静的房间，安慰病人情绪，进行氧气吸入，安置端坐卧位，建立静脉通道，遵医嘱用药，抽血送检，给予心电监护。规律透析、超滤水分、记24小时出入量。

2.2 病情观察

严密监测患者的意识状态、生命体征及心电图。给予中等浓度氧气吸入，氧流量调至5-6L/min吸入，观察缺氧情及胸闷情况，有无心前区压榨性疼痛，观察有无恶性心律失常发生，备好各种急救药品物品。准确记录24小时出入水量，每天入水量控制在前一天尿量+500ML。观察病人用药后反应，观察病人化验指标肾功能、心肌酶谱、BNP等变化情况，及时做好预防并发症发生。观察动静脉内瘘血流情况，观察病人排便情况，情绪是否稳定。

2、3一般护理

2、3、1.休息与活动

向患者及家属制定活动计划，循序渐进。急性期24小时内绝对卧床休息，减少心肌耗氧，缩小心梗范围。保持病室环境安静，减少探视，避免情绪激动及不良刺激。24小时后可适量进行床上肢体活动，观察患者活动耐力。第4-5日，病情稳定后可下床活动、如厕，逐渐增加活动量。第一次下床活动动作宜慢，避免体位性低血压等发生。

2、3、2.饮食护理

给予进食低盐、低脂、低胆固醇、低磷，易消化的食物。蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg.d）其中至少50%来自优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。在限制蛋白质摄入量的同时，指南建议能量摄入需维持在30-35kcal/(kg.d)，并根据身体活动水平进行调整。在久坐的老年患者中建议30kcal/(kg.d)。[3]限制液体摄入，前一天尿量+500ML，维持出入量平衡。少量多餐，不宜过饱，禁烟酒，避免浓茶,适当补充多种维生素及微量元素。[4]适量补充蔬菜，保持大便通畅，勿用力解便，必要时使用缓泻剂。

2、3、3.药物护理

向患者及家属解释使用药物的作用、不良反应及注意事项。遵医嘱按时服药。静脉泵入硝酸甘油及重组人脑利钠肽组补液期间，密切关注患者血压变化。做好静脉血管通路的维护，密切观察穿刺点及血管沿路的皮肤情况，防止药液外渗。使用抗凝药物期间，注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。皮带、裤带避免束缚过紧。[5]密切观察患者大小便颜色、性状及皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑。

2、3、4.皮肤护理

做好患者皮肤护理，保持皮肤清洁，干燥时可以涂抹润肤露。穿宽松透气的棉质衣服，保持床单元干燥平整。 按时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压。水肿部位皮肤较脆弱，避免抓绕，双下肢给予抬高，给予使用气垫床。

2、3、5.心理护理

责任护士安慰病人情绪，指导患者保持积极乐观的心情，积极配合治疗。护理人员还需要主动与患者家属沟通，叮嘱患者家属加强对患者的理解与关心，并加强对患者的陪伴，使患者感受到家庭的温暖，并以积极的心态面对生活。消除其紧张与焦虑。[6]

2、4健康指导

责任护士做好疾病相关知识宣教，讲解促进疾病进展危险因素的控制。老年患者由于感知觉、视力、听力、记忆力和想象力的衰退, 容易误听误解[7],且普遍存在依从性差的问题, 严重影响了患者的治疗效果及预后情况。[8]责任护士要加强与家属沟通，做好药物、饮食及生活指导。做好临时透析管道的安全宣教，预防感染及意外拔管。还要做好动静脉内瘘的健康宣教，发放健康宣教手册、放映科普视频，让患者及家属知晓如何维护好内瘘，促进内瘘早日成熟。

3、小结

老年CKD患者常伴有高血压、糖尿病和心血管疾病等并发症，病情复杂, 涉及面较广，对于护理方面有很大的挑战。本案例通过及时的诊断治疗和精心有效的护理，患者好转出院。从本案例我也发现提高广大市民的自我保健意识及自我管理能力迫在眉睫。定期健康随访，积极治疗原发病，减少并发症从而延缓疾病进展，而不至于等到病情恶化到终末期再就诊。在此也呼吁社区卫生服务中心及家属重视老年病人慢性病管理，减少并发症，从而减轻国家医保负担。

参考文献：

[1]、高翔、梅长林；《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》解读 中国实用内科杂志. 2022,42(09)735-739

[2]、李英  慢性肾脏病并发急性心肌梗死的危险因素及对策 肾脏病与透析肾移植杂志2014，23（08）349-353

[3]、陈香美 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）  中华医学杂志 2021 ，101 （03）539-559

[4]、中华人民共和国卫生行业标准 WS/T557-2017  慢性肾脏病患者膳食指导

[5]、 李燕、莫伟、葛静萍  抗凝剂皮下注射护理规范专家共识   介入放射学杂志 2019 ，28 （08）709-716

[6]、许凤霞,常玲玲,刘芳,等. 饮食指导与家庭支持护理在慢性肾脏病维持性血液透析患者营养改善方面的应用[J]. 中国当代医药,2021,28(13):245-248.

[7]、田园，李欣，高兰英.影响健康教育效果的不利因素及对策[J].中国误诊学杂志，2009,(02),481-482

[8]、潘海英.家庭健康宣教在维持性血液透析老年患者中的应用效果[J].深圳中西医结合杂志，2018,28(08),197-199