一例侵蚀性葡萄胎化疗后口腔溃疡的个案护理

一例侵蚀性葡萄胎化疗后口腔溃疡的个案护理

阳建芬  李朝芳

大竹县人民医院 四川达州 635199

前言

侵蚀性葡萄胎属于妊娠滋养细胞肿瘤，目前采用化疗为主，联合手术、放疗等其他治疗手段的综合治疗，治愈率较高[1]。临床常用的化疗药物有甲氨蝶呤、放线菌素D、氟尿嘧啶等。这些药物在抑制肿瘤细胞的同时，也会出现多种并发症，如对口腔黏膜损伤较严重，容易引起口腔溃疡,为最常见的不良反应之一。口腔溃疡常在口唇黏膜、左及右颊黏膜，临床症状主要为局部疼痛，黏膜红斑、糜烂、溃疡、颌下及颈部淋巴结肿大[2]。由于此类疾病可导致患者疼痛，并影响正常进食，进而造成营养缺乏，低蛋白血症，水、电解质紊乱，机体免疫功能低下，严重者还可能引发全身感染而造成化疗中断乃至失败。因此，做好侵蚀性葡萄胎化疗后并发口腔溃疡的护理工作在肿瘤治疗中具有较大意义。本文通过对我院一例侵蚀性葡萄胎化疗后口腔溃疡患者的临床资料,对其从住院到出院的临床护理过程进行分析，探讨合适的护理方法，并对其护理工作中的经验和体会进行总结。

一、病史摘要

姓名：刘某某 性别：女 年龄：45岁

主诉：侵蚀性葡萄胎化疗3 次后，要求化疗。

现病史：3月前患者因“部分葡葡胎”于大竹县中医院就诊。12.04-12.08及12.18-12.22 于我科予MTX25mg/d d1-5化疗，化疗过程中无特殊不适，12.23复查血清人绒毛膜促性腺激素 1041.80mlU/mL。12-31予MTX 25mg/d d1-5化疗。复查HCG:27.60 mIU/mL，化疗过程中出现口腔溃疡。现患者自觉口腔及嘴角疼痛，无发热、咯血，无腹痛，无头痛、恶心、呕吐，无消瘦、乏力，阴道少许流血，大小便正常。为求进一步治疗，患者就诊于我院，门诊以“妊娠滋养细胞肿瘤”收入我科。病程中精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：13年前于大竹川主乡卫生院行“经腹阑尾切除术”；。发现“高血压”病史3月，口服“缀沙坦、氨氯地平”降压治疗。否认“肝炎、结核、伤寒、艾滋、梅毒”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等其他慢性病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤史，否认输血及血液制品史。各系统回顾无特殊疾病史。

个人史：初中文化，无烟酒嗜好，无毒物及血吸虫疫水接触史，无不洁性交史。31岁结婚，爱人体健。经量中，不痛经。G4P2，晚孕死胎引产1次，足月顺产1次稽留流产清宫1次，难免流产清宫1次，育有1女、体健。

体格检查：体温36℃，脉搏110次/分，呼吸 20次/分钟，血压130/95mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清语晰，查体合作。全身皮肤无苍白、出血、瘀点、瘀斑、黄染及水肿。全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿及下垂结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。左侧嘴角发红，口腔粘膜见3 处溃疡，最大直径约 1.5cm，无出血，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大，牙齿排列整齐，无龋齿。颈软，气管居中，无颈静脉充盈怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双乳丰满，未扪及包块，无溢乳。呼吸动度对称。双肺语颤正常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举样心尖搏动，叩诊心界不大,心率 110次/分，律齐，各膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右下腹见一斜形陈旧性手术癫痕，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器外观正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动自如，各肌群肌力及肌张力正常。腹壁反射，二头肌、膝腿反射、跟腿反射存在，巴氏征阴性,克氏征阴性，脑膜刺激征(-)。

专科检查：外阴:发育正常，已婚已产式;

阴道:通畅，弹性正常；

宫颈:光滑，无接触性出血;

子宫:后位，常大，活动，质中，无压痛;

双侧附件区:未扪及包块，无压痛。

初步诊断：1、妊娠滋养细胞肿瘤:侵蚀性葡萄胎I期低第三次化疗后2、高血压 治疗中3、口腔溃疡

治疗过程：完善相关检查，与患者及家属沟通病情及治疗方案，给予酰四氢叶酸15mg口服(首选)或肌肉注射，每次 MTX用后30h，第2、4、6、8天，每14 天重复(一级证据)。经与患者沟通,患者选择 MTX 0,4mg/(ked)第一至五天方案化疗。患者体重61kg，算得 MTX 量 24.4mg，取最大量 25mg。维续降压治疗，监测血压，口服康复新液促进口腔黏膜愈合，告知患者化疗可能发生的副反应和并发症，签署化疗同意书，拟予MTX25mg/dd1-5 化疗。入院后第12天，患者精神、睡眠、食欲尚可，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，诉口腔溃疡进食时疼痛较前明显缓解，无恶心、呕吐等不适，大小便正常。查体: 生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，口腔内见溃疡面较前明显缩小

，PICC管固定通畅在位，双下肢活动正常。现患者一般情况可，复查血常规未见明显异常，高洪波主任医师查看患者后同意今日办理出院。

二、护理评估

入院时患者化疗3 次后，行清宫术病检:部分萄胎。化疗过程中出现口腔溃疡，进食困难，存在口腔及嘴角疼痛。入院治疗后患者精神状态可，食欲良好，无呕吐，大小便正常，口腔内见溃疡面较前明显缩小。

三、护理问题

（一）不良情绪问题：与患者出现疼痛不适，且缺乏侵蚀性葡萄胎化疗后口腔溃疡的相关知识有关；

（二）睡眠质量欠佳：与患者身体不适感有关；

（三）营养方面问题：与化疗、活动量小，以及大面积口腔黏膜溃荡、疼痛而影响进食，化疗又损伤味蕾，使患者拒绝进食，营养状态低下等有关；

（四）局部疼痛问题：患者由于存在口腔溃疡，出现口腔及嘴角明显疼痛；

（五）感染：与白细胞低下有关。

四、护理目标

（一）改善患者负性情绪，提升心理健康水平

（二）改善患者睡眠情况，提高患者睡眠质量

（三）加强对患者的饮食护理，保证营养均衡全面

（四）疼痛减轻或缓解

（五）降低感染几率

五、护理措施

（一）一般护理：患者入院后查WBC最低时1.33×109/L，Hb最低79.2g/L。嘱患者卧床休息，减少剧烈运动，观察患者有无出血征兆，如皮肤瘀斑、牙龈、鼻腔等。护士在进行有创操作的护理治疗后，用棉球压住穿刺部位至少5min，防止皮下血肿。

（二）心理护理：由于患者对侵蚀性葡萄胎不了解，入院后存在不同程度的负性情绪反应，如焦虑恐惧、紧张、担心等。护理人员应该了解患者的心理，入院时热情接待，主动和患者谈心，减少其住院过程中不良心态，对其给予精神引导，让其维持健康心态面对治疗，发挥健康心理对治疗疾病的价值，全面配合临床治疗。患者在化疗期间出现口腔溃疡，会因为张口困难、局部疼痛等比较焦虑，护理人员要详细了解患者的心理状态，及时采取针对性措施。可通过多与患者交流、倾听患者的感受，向患者讲解成功治愈的案例，帮助其树立战胜疾病的信心。同时提供安静舒适的病房环境，避免干扰及不良刺激；了解患者的喜好，让患者多听欢快音乐，转移患者注意力[3]。

（二）睡眠护理：为患者创造有利于睡觉的良好条件，光线要暗、安静、舒适，患者容易入睡。建议两个人住一间房，并限定探望时间，尽量减少同病房及探视人员的影响。病房的环境设置尽可能符合患者平时的睡眠环境，尽量不要受外界干扰，保证室内光线柔和，室内湿度、温度适宜等。休息时间切勿打扰或惊吓患者。同时患者因为局部疼痛无法入眠，故而控制治疗相关疾病的同时更要镇痛。若护理人员发现患者因上述疾病或疼痛造成的失眠，应及时通知医师，对症诊治，并给予相应护理。

（三）营养护理：患者口腔溃疡严重时影响进食，需要营养支持，遵医嘱给予静脉营养治疗，如脂肪乳氨基酸补充能量，满足患者每日所需。患者口腔溃疡好转后，指导患者摄入高蛋白、高纤维素、无渣、全流质饮食包括如牛奶、鸡蛋汤等，还要多吃水果蔬菜，及时补充维生素，增强体质。忌辛辣、刺激、坚硬、脂肪高、过咸的食物，以免损伤口腔黏膜，加重口腔溃疡。当患者出现口腔溃疡时疼痛使患者食欲减退害怕进食此时要鼓励患者坚持进食使患者认识到营养支持的重要性[4]。

（四）疼痛护理：口腔溃疡的患者往往会疼痛难忍，严重影响

进食及情绪，故而无法较好的配合治疗。为了缓解疼痛，可让患者通过听音乐、聊天等转移注意力，以及放松疗法等辅助止痛方法，可适当给予止痛药物，尤其是在进餐和口腔护理前，缓解疼痛，有助于患者进食和配合治疗。

（五）预防感染：因患者白细胞最低时1.33×109/L，应进行保护性隔离减少感染机会。将患者安置在普通单人病房，减少探视人员患者入住前对房间进行紫外线消毒，门窗桌椅用84消毒液擦洗。患者全身擦洗干净后换上干净消毒衣服佩戴口罩、帽子进入隔离房间。房间每日紫外线消毒2～4次，每次30min，保持病房空气清新，物品清洁。患者应讲究卫生，由于身体虚弱或感染性发热时易出汗，注意皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、乳房下部等部位的清洁卫生。此外，医护人员进行创伤性操作时，一定要严格无菌操作，减少操作的次数。

（六）口腔护理：患者开始化疗后出现口腔溃疡，遵医嘱加强口腔护理，多饮水，早晚刷牙，刷牙时宜用软毛牙刷，口腔护理时动作轻柔，不可过于粗暴，同时予以康复新漱口[5]。

六、出院指导

1、注意休息:2、严格避孕1年(首选口服复方短效避孕药)，我科门诊随访:3、定期复查血 HCG，每1周一次，直至连续3 次阴性，以后每个月一次共6个月，再改为每2个月1次共6个月，自第一次阴性后共计1年;观察有无症状，如月经状况、阴道流血、咳嗽、咯血等，若有异常，立即就诊；若HCG不下降，进行妇科检查，必要时需行彩超、胸片或CT检查；4、2023.01.28 行第五周期化疗；5、继续口服磺酸氨氯地平5mg qd 及沙坦40mqd，心内科门诊定期随访血压情况；6、口服水飞蓟宾葡甲胺片4片 每天3 次，1周后复查肝功。

七、护理评价

该患者入院后经完善检查、系统治疗、常规护理、心理干预、健康教育预后良好，不适症状缓解。针对该例患者实施对症护理、心理干预与健康教育是行之有效的护理方法，值得在今后此类患者的临床护理工作中推广应用。

八、护理体会和经验

化疗仍是现阶段针对侵蚀性葡萄胎最普遍、规范的治疗措施与方法，虽然侵蚀性葡萄胎治愈周期相对较长，且患者对化疗药物不良反应较大，患者出现口腔溃疡，根据情况采取合理有效的方法，能促进溃疡早期愈合，减轻痛苦，促进化疗方案的顺利进行，提高患者治疗的依从性，提升患者生活质量。作为一名护理人员，在护理患者的过程中，总结出以下几点护理体会：第一，积极咨询和指导。耐心向患者解释病情和治疗方法，引导患者积极参与自我管理。第二，协调医生治疗。密切跟踪患者的病情，及时报告医生，协调医生开出合适的药品和剂量，以达到治疗效果。第三，及时给予合理的止痛、安眠、缓解压力等方法，帮助患者平稳度过此类危机。第四，关注心理健康。理解和关心患者，积极和患者沟通，注重整体护理，针对不同疾病症状特点给与不同措施。

综上所述，结合患者刘某某的临床护理实践，在今后的护理工作中应增强专业水平和自我素质，与患者建立良好的信任关系，为患者提供有力的支持和协助，让患者可以良好的遵循医嘱，使患者的生活质量明显提高。

参考文献：

[1]钟兰,尹如铁.妊娠滋养细胞肿瘤化疗毒副反应及处理[J].中国癌症防治杂志, 2020, 12(2):5.

[2]张久玲.护理干预措施对侵蚀性葡萄胎患者化疗期间心理状态及生活质量的影响[J]. 2021.

[3]李敏仪叶珊程文燕陈艳芳王穗芬王爱平.特色护理干预改善侵蚀性葡萄胎患者联合化疗患者心理状态的效果分析[J].东方药膳, 2021, 000(003):147.

[4]袁丽.口腔护理结合饮食干预对口腔溃疡疗效的影响[J].现代消化及介入诊疗, 2022(S2).

[5]张小玲.康复新液辅助治疗反复发作口腔溃疡的观察及护理[J].东方药膳, 2020, 000(021):186.