某三甲医院术前讨论记录书写专项督查分析

某三甲医院术前讨论记录书写专项督查分析

吕圣兰许斌* 李文琦 张静平 吴杰 吴嘉浩

泰州市人民医院质量安全管理处  江苏泰州  225300

【摘要】术前讨论记录是病案质量控制的重要监测指标之一，抽样检查某三甲医院病历书写中的术前讨论记录书写情况。

【关键词】术前讨论记录

【 Abstract 】Preoperative discussion records are one of the important monitoring indicators for medical record quality control. Sampling inspection is conducted on the writing of preoperative discussion records in medical records of a tertiary hospital.

【 Key words 】Preoperative Discussion Record

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录［1］。术前讨论记录要求由科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。最后是记录者签名，主持人审阅并签名。国家卫生健康委办公厅发布的“病案管理质量控制指标（2021年版）”（国卫办医函〔2021〕28号）［2］中，指标十四：手术相关记录完整率率（MER-D&T-04），要求手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发）〔2018〕8号）［3］等文件要求。

为督查术前讨论记录书写质量，某三甲医院质量安全管理处抽取2023年7月份手术科室含有手术操作的出院病历，以每个病区1-2份的标准，共抽取65份，依据江苏省第二版《病历书写规范》的要求，进行专项督查，结果如下。

一、术前讨论记录书写总体情况分析

1.扣分病历占比

共抽查病历65份，缺陷病历34份（占52.3%）。

2.检查项目不合格率排名

本次检查包括12个检查项目， 其中不合格率最高的为“主持人总结意见过于简单”，不合格率达38.5%；其次是“缺主持者审签”，不合格率为21.5%，各项目不合格情况排名详见图1。

图1  各项检查标准不合格率排名

二、具体扣分标准分析

1.“主持人总结意见过于简单”问题分析

主持人总结意见过于简单的病历比例最高达38.5%，多数科室书写术前讨论记录流于形式，多为套用既往病历模板，一般都是住院医师汇报病史简介，主治医师描述患者目前情况及手术指征，副主任医师则提供几种治疗方案及其相关的并发症及处理措施，主持人总结则是定于某日行某种手术，没有相关手术方式及患者为什么采用此种手术方式的相关分析。

2.“缺主持者审签”问题分析

缺主持者审签的病历不合格率为21.5%，部分科室术前讨论记录为住院医师记录，由于上级医师对病历质量的不重视，没有及时审签下级医师书写的术前讨论记录。

3.术前讨论记录日期错误问题分析

此次抽查的为2023年7月份出院病历中的术前讨论记录，个别科室的术前讨论日期为2019年、2020年，其原因主要是套用既往病历模板，没有认真核查。

4.术前讨论记录内容错误问题分析

此次抽查病历中发现个别科室术前讨论记录内容有张冠李戴现象，患者姓名及年龄完全对不上，且讨论的内容与患者实际的病情完全不符，整篇术前讨论记录均为既往病历模板未进行修改。已通知相关科室医师责令及时整改，杜绝再次发生此类情况。

三、持续改进建议

1.各临床科主任及科室负责人应对病历质量严格把关，严禁术前讨论流于形式。

2.各临床科主任应对运行病历书写及签名的及时性严格把关，定期在科室内部开展病历质量自查，确保CA签名的及时、完整。

3.临床科主任及科室诊疗组长负责在病历归档前进行病历质量的筛查，对存在缺陷的病历要及时发现，及时整改，保证每份病历准确、完整归档。

4.加强科室内部的培训，尤其是对新进医师和规培生，实行带教与科内培训相结合，明确病历质控的内容和标准，把握本科室病历书写的要点。

参考文献

［1］季国忠，杨莉.病历书写规范（第2版）［M］.南京：东南大学出版社，2015:3.

［2］国家卫生健康委办公厅.病案管理质量控制指标（2021年版）（国卫办医函〔2021〕28号）.

［3］国家卫生健康委员会医政医管局.医疗质量安全核心制度要点［M］.北京：中国人口出版社，2018:62.

备注：许斌*为通讯作者