寻常型天疱疮皮肤综合护理方法综述

寻常型天疱疮皮肤综合护理方法综述

胡章一黄波【通讯作者】

昆明医科大学第一附属医院 650000

天疱疮（pemphigus）是一类以表皮内棘细胞松解为特点的严重的自身免疫性大疱性皮肤病，寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris，PV）是最常见的一种类型[1]，临床表现为松弛性的水疱及大疱，易破溃而露出大片鲜红的糜烂面，容易继发感染，若不及时治疗，可因感染、败血症及恶病质而死亡 [2]。重症药疹是严重的药物不良反应，皮损广泛，可引起内脏器官受损，常见分型为重症多型红斑（Steven Johnson syndrome，SJS）、剥脱性皮炎型(Drug － induced exfoliative dermatitis，ED)、大疱性表皮松解症型 (drug—induced bullosa epidermolysis，TEN）等［3］。据统计，重症药疹约占各类药疹的2%，死亡率达10% -70%［4，5］。

其中TEN患者皮肤受损范围广泛、面积大，其皮损表现为全身弥漫性鲜红或紫红色斑片、水疱、大疱，尼氏征阳性，受外力挤压后大疱破裂形成深红色糜烂面，表现为Ⅱ度烧伤样创面[6,7]，由于失去物理屏障，病人易受细菌和真菌感染，败血症是导致病人死亡最常见的原因，尽早控制皮肤损害，使糜烂面愈合，可以明显降低病死率并提高治愈率 [8]。因此，创面护理治疗对大面积皮肤损伤的疾病预后至关重要。

此类患者治疗和恢复时间较长，特别是天疱疮患者，属于慢性皮肤病，需要长期坚持治疗，患者在出院后还仍需要进行皮肤护理。 皮肤科是国家临床重点专科，承担着云南省的重症皮肤病的救治工作，统计近5年的收住院患者，有例寻常型天疱疮和例重型药疹患者，积累了丰富的临床护理经验。皮肤科将申请在门诊开设专病护理门诊，由经验丰富的专科护士联合专病门诊医师，对此类患者进行皮肤护理和指导，填补了必须要住院才能接受专业护理的空缺。同时建立患者档案，由专科护士进行患者的全面管理，加强患者的随访，提高依从性，实时追踪患者的治疗和护理情况，提高护理质量，有效提高患者的生存质量，减少死亡率。现结合国内外新的护理相关文献进行综述。

1. 清洁皮肤创面

1.1中药熏洗治疗

中药熏洗法是利用中药的药液和或蒸气熏洗人体外表的一种外治法，它借热力将药物作用于局部，促进气血畅达、腠理疏通，达到活血止血、祛风止痒、透疹解毒等治疗作用。中药熏洗是一种历史悠久的中医外治法，治疗效果显著，通过对皮损的浸泡、洗浴，软化痂皮，可以促使皮肤毛细血管扩张，促进血液循环，加速自身修复药物直接接触皮肤，起效快，祛风止痒，缓解临床症状[33]。我科室使用药物主要成分为六方藤、薄荷、苦参、透骨草等。经研究表明，透骨草具有抑制真菌的作用[9]。六方藤主要可以起到抑制炎症反应,祛风活络,散瘀活血作用.薄荷可以消炎杀菌,清热解毒等作用.苦参主要用于止痒、杀菌、祛湿等。通过中药熏洗治疗，对于大面积糜烂皮肤病患者，起到清洁、消炎、止痒、抑制炎性反应，加速上皮细胞增生，促进皮损愈合。在我科使用疗效明显，患者易于接受，同时增加患者的就医体验。

1.2冲淋法

目前国际上有使用自来水清洁伤口创面安全、经济、有效、便捷的报道[10-14]，试验表明全身冲淋的护理方法不会增加患者创面感染的机会。能促进患者创面异味更快的消失，降低创面细菌感染率，更有效地清洁创面。其方法是在家属或护士的协助下采用氯消毒达到规定标准的自来水冲淋，坐位冲淋，水温控制在35-37℃，时间约5 min。主要用于身体虚弱，不能使用中药熏洗治疗的患者，可以使用冲淋法[15]。

1.3高锰酸钾溶液盆浴治疗

1∶ 8 000高锰酸钾溶液盆浴具有清洁、除臭、软化痂皮、减少渗出、消炎等作用,常常用于大疱性皮肤病的创面治疗[16]。可用于有糜烂皮肤有大量细菌感染，脓性分泌物较多时候使用，能够有效的起到清洁、消炎作用。

2.水疱的处理

文献中出现的对于水疱的处理原大疱表皮松动未脱落者应不去除疱皮，让其保留在原处，起到生物敷料的作用，对已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的表皮，易移除的直接移除，不易移除者不强行撕脱，应用灭菌剪刀剪掉[17]。小水疱及渗液少的水疱不做特殊处理，尽可能保持疱壁完整， 待其自然吸收。直径>2 cm、充满液体的大水疱，用消毒液消毒后用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液，并送疱液行细菌和真菌培养[18-19] 。

3.湿性愈合

3.1现用湿性愈合方法

刘建英[20] 使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液直接喷于创面，搽涂美宝烧伤膏，再使用无菌纱布覆盖。徐慧等[21] 在使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾后，涂擦林可霉素利多卡因药膏消炎止痛，外覆盖凡士林油纱。 蔡碧珊等[22] 及王利等[23] 也采用重组人生长因子联合烧伤膏外敷的方式。晏爱珍等[24] 则将美宝湿润烧伤膏挤到无菌纱布上揉搓制成油纱，外敷于糜烂面，并每 4- 8 h视情况补涂烧伤膏于油纱上。我科经过护理经验，结合实际，使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾后，根据病情将抗菌软膏（如夫西地酸软膏）和强效或弱效激素类软膏（如卤米松软膏或地奈德乳膏）挤到无菌纱布上揉搓制成油纱，外敷于糜烂面，视情况补涂红霉素软膏于油纱上。

3.2银离子敷料的使用

随着医疗研究的不断深入，皮肤控制水平得到有效提升，纳米银属于强效抗菌药，也是目前应用最为广泛的敷料之一。叶琴[25]使用纳米银抗菌凝胶联合无菌液体石蜡纱布方法应用于天疱疮患者的创面护理中效果显著，具有强效抗菌作用，能够有效促进新生细胞生长，缩短创面恢复时间，值得推广。使用类似银离子敷料,如磺胺嘧啶银乳膏,提高皮损愈合,缩短康复时间。

4. 光照疗法

4.1可见光治疗

可见光治疗只要使用LED光源的红光进行照射治疗。(1)红光治疗仪通过红外线照射创面可促进局部微循环与新陈代谢，改善患者创面愈合环境，从而加快创面愈合速度;(2)红光治疗仪照射过程中可发出红光带状大功率光谱，以物理方法滤过大部分红外光线，仅保留波长 600~700 nm 的可见波段，该波段的穿透性强，有利于创面的愈合;(3)红光治疗仪通过光化学作用与人体组织线粒体产生共振，当细胞线粒体吸收红光时，可出现酶促反应，提高线粒体过氧化氢酶的活性，加快细胞代谢及血流速 度，并可促使血管扩张，改善微循环，从而促进创面组织肉芽生长；(4)红光治疗仪可降低交感神经 兴奋性，提高微循环灌注量，促进渗出物的吸收， 从而有利于减轻炎症反应，加快细胞生长速度，缩短溃疡创面愈合时间[26,27]；(5)红光联合重组人表皮生长因子治疗能有效改善局部微循环，减轻组织水肿，使得患者局部疼痛得以缓解[28,29],通过光照疗法促进皮肤修复,减轻疼痛。

4.2 HE-NE激光治疗

He－Ne 激光属于低功率激光，对组织有较深的穿透性，达 10mm 至 15mm 无光热效应，对组织结构无任何伤害，具有保护渗出创面红细胞的功能，增加创面的供氧［30］; 可促进毛细血管内皮的生长，减少创面渗出，促进肉芽组织的生长，还可抑制瘢痕细胞的增生，减少创面瘢痕的形成［31］; 对病灶处的神经细胞有明显的修复作用， 有广谱的抑菌作用，甚至对铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌均有明显的抑制效果［32］。我科临床使用HE-NE激光有效的治疗了大量的大面积皮肤糜烂患者，疗效显著。

大疱性表皮松解坏死型药疹是皮肤科急重症，是药疹中最严重的一型。其特点是发病急，皮损及全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变，患者皮疹发生迅速，造成破溃糜烂范围大，体液大量外渗致机体 蛋白丢失，如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰 竭、肺炎和出血。患者皮损面积大，疼痛剧烈，增加了患者不良情绪。患者易产生抵触心理，提高了换药难度，不利于预后，这种病例存在较大的护理难度，本次皮肤护理模式改变以往的方法1:8000高锰酸钾纱布清洁创面，改为生理盐水+利多卡因溶液冲洗创面，改善了创面的清洁程度，减少了患者疼痛感，增加了患者的舒适度，清洁效果显著，糜烂部位由以往的涂擦甲紫溶液改为红光照射后喷重组牛碱性成纤维细胞成长因子（贝复济），面给予自制药纱＋干纱包裹，增加了创面愈合的条件，增加了透气性，减轻了患者疼痛感，增加了患者舒适度，患者积极配合，创面愈合效果显著。通过对临床收住患者皮肤护理，患者的症状不断缓解，糜烂面渗液逐渐减少并干涸，出现新的皮纹且爬皮良好，伤口无明显感染、化脓迹象，辅助检查未见明显异常，护理效果显著。

综上所述，重症药疹、天疱疮是皮肤科的危重症，皮肤、粘膜的完整性受损是导致感染的主要原因。治疗、护理不及时有效，常危及患者的生命。实施针对性护理创面护理措施，临床效果显著，可以避免皮损受到压迫，加快创面愈合速度，缩短治疗间，具有重要的临床意义，值得推广应用。

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