子宫平滑肌肿瘤如何病理诊断

子宫平滑肌肿瘤如何病理诊断

王静

珙县中医医院 四川 宜宾 644500

子宫平滑肌肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤之一，通常起源于子宫壁的平滑肌细胞。这种肿瘤通常是良性的，但在某些情况下也可能是恶性的。准确的病理诊断对于确定肿瘤的性质、选择合适的治疗方案和预后评估至关重要。子宫平滑肌肿瘤的准确鉴别对于确定恰当的治疗方案至关重要，因为不同类型的肿瘤具有不同的临床生物学行为和预后。然而，这种区分在某些情况下可能面临挑战，特别是在一类肿瘤中，即低恶性潜能的子宫平滑肌瘤（LBN），其组织学表现较为怪异，导致鉴别的困难性增加。

一、子宫平滑肌肿瘤的概述

子宫平滑肌肿瘤是指起源于子宫壁平滑肌细胞的肿瘤，是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤之一。它们可以单发或多发，大小不一，通常在子宫粘膜下、肌壁间及子宫浆膜下形成。根据据形态学表现可将子宫平滑肌肿瘤可以分为五种类型：子宫平滑肌瘤（良性）、恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤（STUMIP，恶性潜能未定）、平滑肌肉瘤（恶性）、静脉内平滑肌瘤病、转移性平滑肌瘤。

最常见的是子宫平滑肌瘤，它是一种良性肿瘤，通常生长缓慢且不具有恶性潜能。恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤（STUMIP）是一类具有不确定恶性潜能的肿瘤，其生物学行为难以确定，需要进一步的病理学评估和随访观察。平滑肌肉是一种恶性肿瘤，具有侵袭性生长和转移的潜力。此外，还有静脉内平滑肌瘤病，它是一种罕见的肿瘤类型，主要位于子宫肌壁内的静脉中。最后，转移性平滑肌瘤是指起源于子宫部位的平滑肌肿瘤转移至其他部位。

子宫平滑肌肿瘤的发病机制尚不完全清楚，但估计与激素水平、遗传因素和其他生理病理因素有关。这些肿瘤通常在生育年龄的女性中发生，尤其是40-50岁之间。大多数病例没有症状，而一些患者可能出现异常阴道流血、盆腔疼痛、月经紊乱等症状。

二、子宫平滑肌肿瘤的病理诊断过程

1. 术前活检：

术前活检是指通过宫颈管或腹腔镜等方式取得子宫内或外的组织样本，进行显微镜下的观察和分析。术前活检可以帮助判断子宫平滑肌肿瘤的性质，排除恶性或其他类型的肿瘤，为手术方案的制定提供依据。术前活检的准确率受到多种因素的影响，如取材部位、数量、质量等，因此需要有经验的医生操作和解读。

2. 术中冰冻切片：

术中冰冻切片是指在手术过程中，将取出的子宫或肿瘤组织迅速冷冻，切成薄片，进行显微镜下的观察和分析。术中冰冻切片可以在最短的时间内提供初步的病理诊断结果，帮助医生判断是否需要扩大手术范围或改变手术方式，以达到最佳的治疗效果。术中冰冻切片的准确率受到取材技术、设备条件、医生水平等因素的影响，因此需要与术后常规切片相互印证。

3. 术后常规切片：

术后常规切片是指在手术结束后，将取出的子宫或肿瘤组织进行固定、脱水、包埋、切片等一系列处理，进行显微镜下的观察和分析。术后常规切片可以提供最详细和最准确的病理诊断结果，包括肿瘤的大小、位置、数量、形态、分化程度、有无坏死、出血、液化等改变，以及有无侵袭周围组织或淋巴结转移等情况。术后常规切片是制定治疗方案和预后评估的重要依据。

4. 免疫组化检测：

免疫组化检测是指利用特异性抗体与抗原反应的原理，对组织切片进行染色和标记，从而显示出特定的细胞或分子。免疫组化检测可以帮助区分子宫平滑肌肿瘤与其他类型的肿瘤，也可以评估肿瘤的生物学行为，如增殖指数、凋亡指数、血管生成指数等。免疫组化检测的结果需要结合临床和形态学特征进行综合判断。

三、病理评估

组织外观：子宫平滑肌瘤通常呈圆形或椭圆形的结节，直径大小不一。其切面可以呈现出多种颜色和质地，如轻度凸起或稍凹陷。而平滑肌肉瘤则常表现为单发肿块，大小平均约为10厘米，切面呈灰黄色或红色，质地较软，鱼肉样，常见出血和坏死。

细胞核特征：子宫平滑肌瘤的典型细胞核通常较小且形态规则，无明显的非典型变化。而平滑肌肉瘤的细胞核则呈现异质性，细胞核较大且非典型程度较重，核分裂计数较高。

核分裂计数：核分裂计数是评估肿瘤细胞增殖活性的指标之一。子宫平滑肌瘤的核分裂计数一般较低（≤5个/10个高倍视野），而平滑肌肉瘤的核分裂计数通常较高（≥10个/10个高倍视野）。

肿瘤坏死：坏死是肿瘤组织中细胞死亡和组织结构破坏的表现。子宫平滑肌瘤中的坏死一般为梗死型坏死，且较为罕见。而平滑肌肉瘤常伴有肿瘤性坏死的存在。

除了以上主要特征，其他因素如肿瘤边缘的浸润性、血管改变、细胞内包涵体等也可以帮助鉴别诊断。然而，需要注意的是，LBN与其他类型的子宫平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之间的形态学特征存在重叠，增加了诊断的复杂性。LBN的主要特点是在典型的平滑肌瘤细胞背景中存在着怪异的细胞，这些细胞表现为中至重度的非典型细胞核，核分裂计数较低（≤5个/10HPF），并且具有碎片状的核形态，没有肿瘤细胞坏死的表现。这些怪异的细胞可以是单核或多核的，其胞质可能呈嗜酸性或球形，染色质常常污浊，并且可能存在核内假包涵体。一些辅助方法如通过免疫组化检测FH的表达情况可以帮助排除FH缺陷型平滑肌瘤；对核分裂计数进行评估，并结合Ki-67和PHH3的免疫组化检测，可以更好地区分LBN和恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤。

总之，子宫平滑肌肿瘤的病理诊断是一个复杂而精细的过程，需要多学科的合作和沟通，以确保诊断的准确性和及时性。子宫平滑肌肿瘤的病理诊断结果对于患者的治疗选择和预后评估有着重要的意义，因此患者应该及时了解自己的病理诊断结果，并与医生进行充分的沟通和咨询。