产后出血的病因及预防

       产后出血的病因及预防

张琳琳

香港大学深圳医院 518000

产后出血（Postpartum  hemorrhage，PPH）是胎儿娩出后发生的一种严重的产科并发症，它可以对母亲的健康构成威胁，及早识别和处理产后出血可以挽救产妇生命。在本文中，我们将探讨产后出血的原因，从生理性原因到病理性原因，以及可能增加发生产后出血的风险因素。了解这些信息对于准妈妈和医疗保健专业人员都至关重要。

一：产后出血的定义和分类

1. 产后出血的定义

产后出血是指胎儿娩出后24小时内，产妇阴道流血量超过500ml。剖宫产分娩者大于等于1000ml。这一定义是医学界广泛接受的标准，用于诊断和评估产后出血的严重程度。 

2. 产后出血的分类

产后出血根据发生的时间可以分为两种主要类型：

(1)即时产后出血： 发生在分娩后的24小时内。它通常是由多种原因引起的，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。对于产后出血需要及时干预和治疗，以避免进一步的并发症。

(2)晚期产后出血：发生在分娩后的24小时至产后6周之间。它通常与子宫感染、滞留胎盘或子宫蜕膜残留有关。其症状可能在分娩后的一段时间内不太明显，而一旦发现，也需要紧急处理和治疗。

相对来说，即时产后出血评估与处理不当，可对孕妇生命构成威胁。我们着重对即时产后出血进行讨论

二：产后出血的原因和风险因素

产后出血的原因

1. 子宫收缩乏力

分娩后子宫肌层需要有效地收缩来关闭胎盘剥离面血窦以达到止血的目的。各种影响子宫肌层子收的因素均能导致产后出血。这种情况由多种因素引起。包括孕妇疲劳，精神紧张；药物（如镇痛药物，缩宫素的应用）；产科合并症及并发症；巨大儿和多胎妊娠；以及子宫发育的异常和肌壁损伤。

2.产道损伤

包括宫颈、阴道、会阴的损伤，子宫破裂、内翻等，通常在分娩过程中发生。大部分软产道损伤较直观，关键要在分娩过程中规范操作，及时发现损伤部位，采取恰当缝合方式以达到止血目的。

3. 胎盘因素

产次多，多次人工流产及分娩，有胎盘粘连史为高危因素，因胎盘的残留影响了子宫收缩，引起产后出血。

4.凝血功能障碍

患者多伴有血液系统疾病、肝脏疾病及产科DIC，均会影响凝血功能，造成难治性产后出血。以上四种原因并非独立存在，而是互为因果，产后出血往往由宫缩乏力、软产道损伤、胎盘残留造成，出血量增多引起产科DIC，而DIC又会加重产后出血。

三：产后出血的预防和治疗

1. 预防产后出血

防患于未然，预防产后出血涉及一系列措施，旨在减少患者和新生儿的风险。以下是一些常见的预防措施：

• 积极处理第三产程：

（1）应用宫缩抑制剂 ，缩宫素为最常规推荐宫缩抑制剂，其它还包括卡前列腺素。麦角新碱，米索前列醇等。依据每个医院配用药品的不同选择相应药物

（2）延迟钳夹和控制性牵拉脐带 推荐出生后1-3分钟断脐可使胎儿获利。并且胎盘未娩出前避免暴力牵拉脐带，有可能造成子宫内翻。可轻柔按摩宫底辅助胎盘娩出及子宫收缩

• 个性化处理第一及第二产程：此项在很多预防产后出血的科普文章中并未提及，但我院在对高危孕妇的管理过程中发现，恰当针对第一及第二产程进行干预，如制定产前出血风险评估表格，根据疾病个性化评估患者的催引产时间，以及适当缩短第二产程的分娩时间（床旁陪伴、合理能量补充、会阴按摩，助产等），可有效减少产后出血发生。

2. 出血量评估

产后出血的关键在于对出血量的准确评估。

方法：

1）称重法和容积法理论上是最准确的评估方法，但由于收集血量存在困难，常混有羊水、尿液等使血量评估存在误差。我科室在长期实践中总结以下解决方法。

针对不同规格纱布，产褥垫进程称重，并模拟不同程度的血液浸透量进行出血量的评估计算

胎儿娩出后，胎盘娩出前更换产褥垫，方便产后准确计量

利用血液搜集桶作为辅助计量出血方法

2）休克指数法  休克指数（SI）=心率/收缩压

3）血红蛋白测定   需要注意的是在出血早期由于血液浓缩往往血红蛋白测定不准确，需等生命体征平稳后再进行测量。

4）生命体征

一般情况下，出血量是被低估的，所以准确评估对患者的后续治疗及预后尤为重要，以上方法综合应用可是出血量评估的准确率大大提升。

3.产后出血的治疗

产后出血的治疗是产科医生及护士演练的重点项目，包括准确评估、预警分级，病因治疗、药物及血制品的应用。

需要强调的是，产后出血虽然为产科并发症，但是针对产后出血的治疗是需要多学科共同协作，包括新生儿管理；产科病因治疗；麻醉科阵痛、液体复苏及生命体征的管理；以及ICU针对产后出血患者的后续监测。唯密切合作，才能保证患者得到及时恰当的处理。制定个性化的治疗计划，以最大程度地降低并发症的风险，保障产妇和新生儿的健康。