油田医保基金安全风险控制及发展趋势

油田医保基金安全风险控制及发展趋势

张朝霞

（中国石化河南油田公共事务中心     河南南阳473132）

摘要:医疗保险对于社会的发展和稳定以及人们的日常生活、健康水平的提高，增强参保职工的幸福感有积极的作用。医疗保险基金的安全管理是保障公众健康权益的重要一环，它关乎每一个人的切身利益。随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保险基金的规模日益庞大，因此，加强基金安全管理显得尤为重要。未来，我们还需要持续关注和研究医疗保险基金安全管理的新问题和新挑战，以应对不断变化的社会环境和经济形势。

关键词:医疗保险制度 基金安全风险控制 发展趋势

一、我国及油田医疗保险制度改革的背景及进程

(一)我国公费医疗制度

我国机关企业事业单位实行公费医疗制度，随着市场经济发展和国企改革深化，医疗费用负担重。国务院于1994年制定医保制度改革方案，提出“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”思路，公费医疗制度结束。

(二)油田企业医疗制度改革

油田企业随着国家医疗制度改革，经历了从全额公费医疗到半额医疗，再到社会统筹与个人账户结合的医疗保险制度。我们油田在2021年并入了跨省异地就医平台，实现了省内无异地，无需办理手续即可直接刷卡结算。跨省异地备案和转诊、急诊参保职工的门诊和住院费用也可直接刷卡结算。刷卡时执行就医地医保目录和河南省省直职工报销政策，减轻了职工负担，实现了全省通用，全国也可刷卡结算。

1.油田建立大额补充医疗保险

我们油田参加了省直职工基本医疗保险，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，退休人员个人不用缴纳。用人单位缴纳的费用全部计入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理。

油田参保人员新增了普通门诊统筹结算；社区卫生服务中心没有起付标准，不同级别的定点医疗机构支付比例不同，社区卫生服务中心支付比例最高。

除了基本医疗保险统筹基金，油田还建立了大额补充医疗保险和企业补充医疗保险基金。大病补充医疗保险用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本家庭生活。职工大病基金实行统筹使用，帮助减轻经济压力。

2.参保单位缴纳补充医疗保险费。

我们油田参加了省直职工基本医疗保险，职工建立了个人账户，费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费全部计入统筹基金；个人账户主要用于门诊费用。新增了普通门诊统筹结算，起付标准40元，在社区卫生服务中心没有起付标准。油田补充保险补助面扩大，提高了待遇标准，减轻了患重病和慢性病患者的医疗负担。企业补充保险包括基本补助和大病补助。基本补助包括门诊补助和住院补助，大病补助主要针对合规费用的自费部分，超过一万元的部分可报销85%或90%。此外，参保单位还需要为员工建立基本医疗保险个人账户并缴纳医疗保险费。同时新增了油田参保人员参加河南省省直职工基本医疗保险的普通门诊统筹结算服务。

总的来说，油田参保人员参加了省直职工基本医疗保险，并享受了相应的补充医疗保险待遇。职工建立了个人账户并共同缴纳了医疗保险费，个人账户主要用于门诊费用，企业补充医疗保险为员工提供了更多保障。

二、油田医保基金安全管理措施

随着社会保障体系的日益完善，社保基金已成为保障公民基本生活的重要支柱。然而，社保基金在运作过程中面临着诸多风险，如何有效管理这些风险，确保社保基金的安全与增值，已成为当前亟待解决的问题。

(一)医保基金风险管理的背景与现状

社保基金风险管理涉及市场、信用、操作等风险，传统手段如审计、检查难以应对新型风险。

(二)医疗保险基金管理的基本原则

医疗保险基金管理应遵循收支平衡、量入为出、略有结余、专款专用原则。设立专户管理，分开管理，确保基本医疗需求，与经济发展及生活水平提高相适应。基金收支必须严格执行财务制度，接受监督。

(三)医保基金风险管理措施

1.建立健全基本医疗保险基金监督机构

为保障医疗服务质量及基金筹集，需加强管理、强化监督，包括建立健全基金管理制度、财务会计制度、审计制度和内部管理监督机制，并加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。劳动保障部门和财政部门需对基金预算、决算等进行审核，审计部门需定期对基金收支情况进行监督。此外，应定期不定期对基金收缴、使用等情况进行监督，确保公平、公正、合理、有效使用基金，并保证医疗投保人员受益，取信于民。

2.做好医疗保险基金的费用控制

企业需要合理控制医疗保险的成本和费用，规避风险，保障参保员工的基本利益。

首先，应制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准，不断完善药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库。

其次，实行基本医疗保险“板块式”的统账结合方式，即个人账户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。

最后，选择按病种付费的结算办法。这种方式是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。

总的来说，企业应该规范医保费用的管理，合理控制成本和费用，将资金运用到实处，确保参保员工的基本利益得到保障。

3.内部加强监管

(1)不断完善医疗保险制度。

企业和单位要加强医疗保险制度的完善工作的力度，让医疗保险制度更加的公平公正。工作人员在执行基本医疗保险政策时，要严格按照相关的规定办事，不能带有人情和自己的情绪处理公事。管理过程中难免会遇到棘手的问题，工作人员要严格按照单位的要求认真审核医疗费用清单、发票，对拿不准的项目反复核对，翻看药品目录和上网查阅，遇到问题及时向上级主管科室请示，发现疑点，认真求证;要一查到底，力争不出任何差错，避免基金的额外支出。

(2)杜绝过渡医疗、避免浪费。

职工在就医的过程中，过度就医、小病大养。这种非理性行为不仅给企业增加了医保上的负担，还导致了医疗资源的严重浪费。许多医院更是刻意抬高药价，增加不合理开支。

4.加强异地医疗管理。

异地医疗基金支出也呈上涨趋势。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。监管不力,异地就医人员的合法权益很难保障,而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金。

异地医疗骗保行为，因时间跨度大，地域范围广，实地取证费用较高，调查取证困难。医保经办机构要加强与异地同行的沟通，互相协助核查情况，提高工作效率。医疗机构也要秉持诚信服务的信念，只有协调处理好三者之间的关系，才能保证医疗保险基金的合理使用。

5.对医疗机构的监管

一些医疗机构和医生医保政策观念不强，帮病人弄虚作假，开假证明、写假材料，方便病人骗取报销。加强对定点医院的监督,定期到医院对参保人员人、卡、证进行三对照检查，发现问题及时查处。

三、医疗保险的发展趋势

我国医疗保险制度改革模式向多元协调混合型模式转变，这种模式的关键在于医疗保障法治建设的推进，大数据安全分享。另外，参保职工个人购买的商业保险逐步进入个人家庭。

加快基本医疗保险信息化智能化，完善医疗保险数据应急管理体系。利用人工智能技术、区块链技术、大数据等新技术，完善医疗保险数据的收集、存储和使用管理，为被保险人全生命周期医疗保险健康服务管理提供数据支持。开展大数据建模，充分利用大数据和大数据思维逻辑，构建医疗保险数据绿色生态，提高大数据技术在医疗保险信息建设中的应用能力，在合理、合法、必要、安全的情况下，稳步促进医疗保险数据网络资源的有效综合利用，充分发挥数据生产因素的意义，确保数据信息符合有关规定。

参考文献:

[1]河南省“十四五”医疗保障发展规划 2022-01-27

[2] 河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发《河南省省直职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则》的通知2022-07-01

[3]河南油田企业补充医疗保险实施办法（暂行）2022-11-24