当代中国基本医疗卫生制度变迁研究——基于间断性均衡框架

当代中国基本医疗卫生制度变迁研究——基于间断性均衡框架

陈超

上海交通大学国际与公共事务学院21级MPA研究生，上海，200030 Chenchao1990@sjtu.edu.cn

摘要：基本医疗卫生制度作为人民健康的保障，是现代政府治国理政的重要课题。本文运用间断性均衡框架研究新中国成立以来基本医疗卫生制度变迁过程，并对各个阶段制度的公共卫生、基本医疗服务提供、基本药物供应保障、基本医疗保险四个关键子系统做了具体分析，介绍了我国当前基本医疗卫生制度的一个成功范式。同时对制度变迁的历史经验做了思考。

关键词：基本医疗卫生制度；间断性均衡框架；医疗服务；医疗改革

健康，人生的第一财富，是人类全面发展的基础，也是经济社会发展的基本条件和根本目的。世界卫生组织（WHO）提出：“享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族，宗教，政治信仰，经济或社会情境各异，而分轩轾。达到尽可能的健康水平，是世界范围内的一项重要社会性目标。”[1] 民体康健，国运昌隆，一个人的健康，关系着个体乃至家庭的命运前途。如何保障好全体国民的健康权利直接关系着一个国家和民族的未来，也日益成为现代民主政府治国理政的重要课题。中国是世界上人数最多的社会主义大国，其基本医疗卫生制度能否有效地将基本医疗卫生服务供给于民，不仅影响到国民整体健康素质，而且直接关系着整个国家民族的繁荣昌盛以及经济社会的协调发展。2020年6月1日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中明确指出基本医疗卫生服务，是指维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。基本医疗卫生制度关系到人民群众的基本健康权利，关系千家万户幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族未来。为何改革开放30年医改被认为“基本不成功”？“看病难、看病贵”将来又能否改善？本文将应用基于间断性均衡框[]架探讨和研究当代中国制度变迁过程，总结基本医疗卫生制度变迁经验。

虽然在“中国的问题，稳定需要团结，压倒一切的是需要稳定”的思维模式下，温和的渐进改革模式成为我国经济和政治改革的首选模式,尽管渐进模式的政策研究和我国经济与政治发展的路径相一致,但是纵观新中国成立以来基本医疗卫生制度的发展过程，呈现渐进性变化的同时,非渐进性变迁也是其重要的特点。自新中国成立至今的基本医疗卫生制度就体现出一种间断性的变迁, 而不仅是单一的渐进发展。我国基本医疗卫生制度可大致分为三个不同范式阶段:1949--1977年计划经济阶段，1978--2008年医疗服务市场化阶段，2009年--至今建立中国特色医药卫生体制阶段。由于这三个阶段在问题界定、发展价值取向、政策目标等方面都有所不同, 所以发展政策的整个变迁过程体现出渐进和间断的特点。渐进性和非渐进性的变迁特点充分说明了运用间断性均衡框架来分析我国基本医疗卫生制度变迁的可行性。

（一）平衡期1949--1977年计划经济阶段

新中国刚成立时，经济社会等各项事业百废待兴，缺乏最基本的医疗卫生体系，社会公众的健康水平低下，婴儿死亡率高达200‰，孕妇死亡率为15‰，人均期望寿命只有35岁。基本医疗卫生服务供给缺乏，全国医疗卫生机构只有3670家，而且主要是教会医院、军队医院和防疫所，医疗卫生机构床位数仅有8.5万张，每万人拥有执业（助理）医师数只有7人，农村医疗卫生服务基本无从谈起。为了解决国民基本健康问题，1950年8月第一届全国卫生会议最早就提出了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，1952年12月第二届全国卫生会议中又增加了“卫生工作与群众运动相结合”的原则。[2]这就是我国基本医疗卫生制度的初生的萌芽阶段。1951年卫生部颁行的《农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》就具体指明了建国初期的基本医疗卫生服务内容：以预防为主、注重改善环境卫生、致力于解决安全饮水、粪便处理问题，为妇女儿童提供基本保健服务、开展人群健康教育、实行广泛的社会动员、鼓励公私机构合作、收集和利用卫生信息、开展初级卫生人员训练等项改革内容。在计划经济的大背景下，政府对公共卫生、基本医疗服务提供、基本药物供应保障、基本医疗保险等实行统一管理监督，该阶段的基本医疗卫生制度具有突出的计划经济特征。

（二）间断期1978年：经济体制改革带动基本医疗卫生制度变迁

    十一届三中全会后，党中央先后提出了“按经济规律办事，重视价值规律的作用”、“计划与市场内在统一”的观点，以及实行“社会主义市场经济”的理论。在改革开放的大背景下，我国基本医疗卫生制度由计划经济阶段向医疗服务市场化阶段变迁。

（三）平衡期1978--2008年医疗服务市场化阶段

1979年，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发布了《关于医院经济管理试点工作的补充通知》，其中规定国家对医院的经费补助准备实行“全额管理、定额补助，结余留用”的制度。即将包工资的办法，逐步改为按编制床位实行定额补助的办法。1981年卫生部发布《医院经济管理暂行办法》，鼓励医疗机构实行经济管理和经济核算。1985年卫生部发布《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出放宽政策，放权让利，扩大医院自主权，鼓励医院创收和自我发展，鼓励多渠道办医，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。从此拉开了我国医改序幕。2000年国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，建立新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。政府为减轻财政负担，减少卫生财政投入，开始“大踏步”后退，只举办部分公立医院，其他的走向市场。公立医院可以承包、租赁和拍卖，按照市场化运作模式，自主经营，自负盈亏。该阶段我国的基本医疗卫生制度基本走向是市场化、商业化。

（四）间断期2009年：深化医药卫生体制改革带动基本医疗卫生制度变迁

在1978--2009年医疗卫生制度改革的进程中，“看病难、看病贵”、医患矛盾频发、医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低、药品生产流通秩序不规范等严峻社会问题，让人们对医疗体制改革的道路选择提出质疑。2008年进行的第四次国家卫生服务调查表明：44.2％的患者对住院服务不满意，41.2％的患者对门诊服务不满意。2005年7月28日，《中国青年报》报道了国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，将“医改基本不成功”的论断公之于世。这些负面政策图景最终推动我国基本医疗卫生制度在2009年伴随着中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》发生了变迁。

（五）平衡期2009年--至今建立中国特色医药卫生体制阶段

2009年4月6日，中共中央、国务院启动了新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”），出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（简称“意见”），旨在解决“看病难、看病贵”等人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。“新医改”提出了到2020年实现人人享基本医疗卫生服务，基本建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度的改革方向和制度框架，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。新医改标志着我国基本医疗卫生制度进入了新的阶段。该阶段的基本医疗卫生制度强化政府责任，强调公立医院公益属性，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，突出“保基本”、“全覆盖”。

结论

    根据制度发展过程存在渐进性变化和非渐进性变迁的特点，本文运用间断性均衡框架对当代中国基本医疗卫生制度变迁进行了探讨和研究。新中国基本医疗卫生制度可大致分为三个不同范式阶段:1949--1977年计划经济阶段，1978--2008年医疗服务市场化阶段，2009年--至今建立中国特色医药卫生体制阶段，经历了3个平衡期和2个间断期，三个阶段的基本医疗卫生制度四个关键子系统因制度变迁而存在明显差异，政府由一开始的统筹转变为放宽放权再回归到主导。通过对制度2个间断期和政府角色转变的分析，本文认为我国基本医疗卫生制度变迁主要是以自上而下的变迁路径为主，国家、政府在由政策问题界定、政策图景和场域互动冲突等引发的制度变迁上处于主导地位，而大众媒体和公民在制度变迁过程中仅起到影响决策的作用，很难在政策议程中发挥关键性作用。由于基本医疗卫生制度是每个人健康的保障，让广大人民群众更多地参与政策制度决策也不失为深化医药卫生体制改革的一个方向。

    回顾我国基本医疗卫生制度变迁过程，取得了伟大成就，也出现了严重问题。总结历史经验可为进一步深化医药体制改革提供方向和思考：1、基于医疗卫生事业的特殊性，出路只能是强化政府职能；2、重视公共卫生，坚持预防为主，大力发展家庭医生，“少生病、无大病”才是解决“看病难、看病贵”的根本手段；3、医疗服务的价格应该体现医务工作者知识和技术的价值，而非药品和检查；4、基本药物目录在考虑常见病、多发病的同时也应兼顾罕见病、孤儿药；5、虽然我国人民群众已经脱离绝对贫困，但仍有一小部分人缴纳不起医保费用，如何打通这“最后一公里”是新医改实现人人享基本医疗卫生服务目标的关键问题，也是制度正义的体现。

参考文献

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[3] 宋杨，彭羽，吴华章．我国基本医疗卫生制度内涵及其特征初探[J]．中华医院管理杂志，2018，34(9)：721-725．

[4] 人人网. 间断性均衡框架[EB/OL]. https://www.renrendoc.com/paper/135119259.html, 2021-6-30.

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