基于国医大师郑新“肾病多瘀论”的红花酒保护动静脉内瘘的临床疗效研究

基于国医大师郑新“肾病多瘀论”的红花酒保护动静脉内瘘的临床疗效研究

熊燕影 熊维建通讯作者 李凡 黎颖 刘承玄 任德伟

重庆市中医院  重庆 400021

摘要：目的：观察红花酒在终末期肾病（ESRD）患者拟行动静脉内瘘（AVF）术前及AVF术后使用的效果。方法：选择我院2022年1月-2023年3月期间诊治的慢性肾脏病4-5期拟行AVF术的患者80例，随机分为对照组和实验组，各40例。实验组在AVF术前一周用自制红花酒湿敷，对照组仅在AVF术后使用自制红花酒湿敷，比较两组治疗前后血管参数指标、疗效、并发症。结果：实验组总有效率为55.00%，对照组总有效率为32.50%，实验组对内瘘成熟度比对照组高，有统计学意义（p＜0.05）。两组间内瘘血流量、内瘘内径增幅基本一致，无统计学意义（p＞0.05）。 结论：红花酒能在AVF术前使用，能有效提升内瘘成熟度，降低并发症发生率，为郑老“肾病多瘀论”提供了真实世界的临床证据。

关键词：终末期肾病；血瘀；红花酒；动静脉内瘘

动静脉内瘘（AVF）是终末期肾病（ESRD）患者血液透析必须建立的血管通路[1]，但由于ESRD患者多合并其他血管性病变及高血压、糖尿病一类的慢性疾病，患者血管条件差，且多为高龄，易致AVF手术失败[2]，术后AVF成熟率降低，血液透析不能正常实施。目前研究发现红花酒对AVF有一定保护作用[3-6]，但有关红花酒治疗AVF的疗效评价手段单一、样本量少，探讨其作用机理的较少[7]，难以揭示红花酒作用的确切机理，且在AVF手术中使用较少。本研究采用自制红花酒，研究其对AVF的保护效果，并取得良好疗效，课题组采用了随机对照试验研究分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料    2022年1月—2023年3月招募来自重庆市中医院肾内科患者80例，采用《中医科研设计与统计学》中的Doll's临床病例随机表分为实验组和对照组（各40例）。

1.2诊断标准

1.2.1中医诊断标准

慢性肾衰参照《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）》属血瘀者。诊断依据：肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，口有尿味等为常见症状。口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。

1.2.2西医诊断标准

参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》，慢性肾脏病定义：

（1）肾损害≧3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR（肾小球滤过率）降低，表现为以下之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；

（2）GFR<60ml>㎡≧3个月，有或无肾损害。

（3）病期诊断，见表1 。

表1：慢性肾脏病4-5期诊断标准（西医）

1.3 纳入标准    （1）年龄> 20岁，慢性肾脏病4-5期；（2）患者认知功能正常；（3）拟行动静脉手术者；（4）拟手术侧肢体局部皮肤无感染、出血或皮肤病；（5）患者无凝血机制障碍；（6）患者签署知情同意书。

1.4 排除标准    （1）依从性较差的患者；（2）移植血管内瘘患者；（3）精神异常或丧失正常认知功能的患者；（4）酒精过敏患者。

1.5 脱落标准、剔除标准    （1）未按规定随访以致资料不全影响疗效判断者；（2）实验过程中转院、死亡、或改用其他血管通路进行透析者；（3）实验过程中出现内瘘失功（AVF严重狭窄、内瘘闭塞等）需进行手术治疗的患者；（4）随访过程中擅自使用对试验疗效判断影响较大的治疗药物者。

1.6 随机方法设计    采用《中医科研设计与统计学》中的Doll's临床病例随机表，取患者入组日期和门诊登记号两位尾数相加，再取其和后两位尾数查表，十位数和个位数的交点坐标在C者入实验组，在T者入对照组。

1.7 药物制备    自制红花酒由重庆市中医院药剂科制剂室提供，红花50g，浸泡在50%乙醇500ml中2W。

1.8 治疗方法

1.8.1实验组

在AVF术前一周开始，自制红花酒倒于无菌纱布（纱布大小：5×10cm）上，以不滴水为度，纵向湿敷于拟行手术血管处，纱布上覆盖薄膜，配合TDP治疗仪照射，照射治疗时间设定在30 min，治疗仪距离血肿处20 cm，治疗频率为2次/d。此外，嘱患者行握力圈锻炼，每日10 - 15 次，2 min/次。在AVF术后24h，自制红花酒倒于无菌纱布（纱布大小：5×10cm）上，以不滴水为度，纵向湿敷于拟行瘘口上方1cm，纱布上覆盖薄膜，配合TDP治疗仪照射，照射治疗时间设定在30 min，治疗仪距离血肿处20 cm，治疗频率为2次/d，疗程一周。治疗后随访

2个月。

1.8.2对照组

仅在AVF术后使用自制红花酒湿敷，治疗方案同实验组。

1.9 观察指标

1.9.1血管超声：患者AVF术后第6周，检查血管超声，与术前对比桡动脉内径、头静脉内径等血管参数变化，同时对比内瘘自身血流量、内瘘直径等。应用索诺声（Edge-II）彩色多普勒超声诊断设备，使用频率为6～13 MHz探头进行检查，测量3次，取平均值。

1.9.2观察两组患者AVF术后2个月并发症发生情况，包括内瘘闭塞、内瘘血栓、内瘘狭窄、血管硬化及动脉瘤的发生率，运用应用索诺声（Edge-II）彩色多普勒超声诊断设备。

1.10 疗效判定标准    参照国家《血液净化标准操作规程（2021版）》标准，疗效评定：

（1）显效：AVF术后6周内瘘血流量大于600ml/min；

（2）有效：AVF术后8周内瘘血流量大于600ml/min；

（3）无效：AVF术后8周仍未达到成熟标准者。

1.11统计学方法    采用SPSS26.0分析实验数据，p＜0.05表示差异具有统计学意义。计数资料和等级资料使用百分比或例数描述，分别使用χ2检验和秩和检验。计量资料以“x±S”描述，若满足正态性分布及方差齐性检验，组间对比用独立样本t检验，组内对比用配对样本t检验；若不符合正态分布，组间对比应用两样本秩和检验，组内对比应用配对样本秩和检验。

2.结果

2.1.基线资料

2.1.1 一般资料基线比较

实验组40例，男性22例，女性18例。对照组40例，男性19例，女性21例，两组之间性别无统计学意义（p＞0.05）。实验组平均年龄为（60.38±10.71）岁，对照组平均年龄为（58.92±10.64）岁，两组之间年龄无统计学意义（p＞0.05）。原发病比较：糖尿病肾病37例，高血压肾病30例，慢性肾小球肾炎8例，其他5例，两组原发病之间无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。详见表2。

表2：两组患者性别、年龄、原发病比较

2.1.2疗效指标基线比较

比较实验组和对照组患者术前血管参数指标（桡动脉内径、头静脉内径）均不具有统计学差异（p＞0.05），指标均具有可比性。详见表3。

表3：治疗前两组间疗效指标基线比较

2.2 疗效比较

按照疗效判定标准，实验组总有效率为55.00%，对照组总有效率为32.50%，实验组对内瘘成熟度比对照组高，有统计学意义（p＜0.05），详见表4。

表4：两组疗效对比

2.3 两组患者术后内瘘血流量、内瘘直径比较

AVF术后对比，实验组的内瘘血流量、内瘘直径大于对照组，但经独立样本t检验差异无统计学意义（p＞0.05）。详见表7。

表7：两组间AVF术后内瘘血流量、内瘘直径比较

2.4 治疗后随访2个月并发症发生率

随访两组2个月后内瘘闭塞、内瘘狭窄、血栓形成、血管硬化、动脉瘤等并发症各自的发生率，差异无统计学意义（p＞0.05），但并发症总发生率实验组1例低于对照组6例，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表7。

表7：随访2个月并发症发生率（n%）

3.讨论

国医大师郑新“肾病多瘀论”认为，肾脏病发生、发展过程中皆可致瘀，因虚致瘀为血瘀形成的始因，实邪则为血瘀加重的继发因素。血瘀一旦形成，一般为虚实相兼，相互致瘀。另一方面，血瘀之变反过来影响气血阴阳等正气的化生，还使水湿、湿热、湿浊之邪等更加猖狂肆虐。外邪、湿热、瘀血、脾肾双亏、气阴两虚等直接影响了血液的正常运行，从而产生或加重血瘀。因此，郑老认为血瘀不单是肾脏疾病的基本病因病机之一，也是肾脏疾病持续发展、肾功能进行性减退的重要环节之一，故活血化瘀是治疗肾脏疾病的重要方法之一。建立在ESRD患者基础上的AVF

，有加重局部血瘀之嫌，因为在AVF建立过程中，手术对机体血管的损伤加重正虚，正气亏虚则无力推动血液，故可在AVF建立前期及后期并发症治疗过程中，以通为原则，从瘀论治，活血化瘀。

红花酒是自制院内制剂，经课题组前期大量研究，发现其具有减轻局部组织炎症反应、缓解疼痛、改善局部组织瘀阻脉络的症状，起到活血消肿，化瘀通络的功效。红花，性辛温，归心肝经，具有活血化瘀，通络止痛的功效，《药品化义》云“红花，善通利经脉，为血中气药。”临床上红花可用于症瘕积聚、产后瘀阻腹痛、痈肿、斑疹等。红花中的羟基红花黄色素（Hydroxysafflor Yellow A HSYA） 能抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移[8-9]。“酒剂”属于中药的传统剂型之一，是将中药材放入酒内浸泡提取而成的制剂，临床上多采用75%酒精（乙醇）制作酒剂，乙醇具有消毒抗炎的作用，将其涂抹于患者内瘘处能有效预防AVF感染，能抑制肌浆网IP3受体减少内钙释放[10]，还能降低血管平滑肌细胞膜上电压依从性降低外钙内流，扩张血管。《长沙药解》提及“酒性辛温宣达....善开闭塞而行经络，暖寒滞而止痛楚”，乙醇还可助行药势，古人谓之“酒为诸药之长”，乙醇不仅使药物作用得到较好的发挥，还能使滋补药物补而不滞。综上所述，红花酒将红花溶入75%乙醇溶液，能使中药有效成分最大化析出，增强其活血化瘀，通络止痛的功效。

AVF功能不良的发病机制研究较少，经前期研究，课题组认为AVF功能不良的病理生理过程包含上游事件（血管壁的始动损伤）[11-13]、下游事件（继发于上游损伤的生物学反应）[14-16]。比较常见的有：手术损伤、静脉-动脉和静脉-移植物吻合后导致低应力和非层流模式的血流动力学改变、透析期间针插血管损伤、血管炎症、氧化应激、慢性肾脏病、尿毒症慢性并发症内皮功能障碍、球囊血管成形术后血管损伤。从而导致成纤维细胞、平滑肌细胞和肌成纤维细胞被激活并增殖，随后从中膜迁移进入内膜，产生导致内膜增生的产物。推测成纤维细胞、平滑肌细胞、肌成纤维细胞的活化、增殖和迁移过程，受炎症介质、氧化应激和内皮功能的调节。AVF使用过程中，凝血、纤溶系统异常、血管脆性增加等因素会导致局部血液循环不畅，使内瘘血流量减少，导致血管平滑肌细胞的异常增殖、迁移导致内瘘直径缩小，从而影响透析效果，甚至致使AVF完全闭塞，内瘘血流量、内瘘直径是直接反应该病进展的核心指标[17]。因此通过有效治疗增加内瘘血流量、扩张内瘘直径是治疗AVF功能不良的核心所在。

目前，红花酒在AVF术前使用的报道、经验较少。根据郑老“肾病多瘀论”，在AVF建立前期及建立后并发症处理时，应以通为原则，从瘀论治，活血化瘀。有研究显示红花酒中的有效成分HSYA[18]具有抑制血管增生，扩张血管、改善局部血液循环的作用，从而达到舒张血管的作用，故课题组认为在AVF建立前、后使用红花酒进行活血化瘀，能有效改善局部血液循环，提高AVF术成功率，减少AVF并发症。本研究结果也显示，尽管两组的内瘘血流量、内瘘直径无统计学差异，但实验组内瘘血流量、内瘘直径大于对照组，实验组的内瘘成熟度优于对照组（具有统计学意义），并发症发生率低于对照组（具有统计学意义）。这提示红花酒在AVF术前及术后全程使用，活血化瘀效果好，能有效提升内瘘血流量，增加内瘘直径，为郑老“肾病多瘀论”提供了真实世界的临床证据。

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*基金项目：成都中医药大学2021年度“杏林学者”学科人才科研提升计划项目（YYZX2021077）。作者简介：熊燕影（1986—），主治中医师，硕士，主要从事慢性肾脏病的诊治研究。△通信作者，E-mail:2270275469@qq.com。