沈成飞主任运用脱花煎治疗产后胎盘粘连及人流术后组织残留的经验总结

沈成飞主任运用脱花煎治疗产后胎盘粘连及人流术后组织残留的经验总结

宋巧李艳杨娅丽  艾敏 沈成飞(通讯作者)

昭通市中医医院妇科  云南省昭通市  657500

摘  要：从病因病机、诊疗思路及经方运用等角度对沈成飞主任治疗产后胎盘粘连及人流术后组织残留的经验进行总结。沈成飞主任认为产后胎盘粘连、人流术后组织残留均可归属中医产后包衣不下、产后恶露不绝、产后恶露不下等，其病因多次人工流产术、剖宫产史及宫腔操作史是本病的起因，气虚血瘀是疾病之根本，虚实夹杂，虚与瘀并存，病程较长，临床强调谨守病机，辨证施治，治疗应当以益气活血，化瘀止血为根本原则，并主张在中医辨证论治的基础上，顺势加减，同时予中西医结合治疗及时止血调周，取得了较为满意的临床疗效。

关键词：胎盘粘连；人流术后组织残留；沈成飞，中西医疗法；临证经验

胎盘粘连是产后出血最常见的高危因素, 已经超过宫缩乏力跃居第一位。产后一旦出现胎盘部分剥离就会导致子宫收缩不良, 使已剥离处的血窦开放而发生致命性出血。胎盘粘连产妇大部分合并有产后出血，产后出血发病率随着胎盘粘连发病率增高而升高[1]。人流术是临床补救避孕失败的有效措施, 但由于受各医院妇产科医师手术操作技术水平、胚胎着床位置等因素的影响, 患者术后存在发生多种并发症的风险[2,3]。组织物残留就是人流术后较为常见一种并发症, 若未及时接受清宫治疗, 很可能导致患者发生感染、宫腔粘连、继发性不孕等疾病, 进一步加重对患者身心健康的危害[4]。

中医古代文献中无“胎盘粘连”“人流术后组织残留”的记载，但根据患者临床症状和体征，可归为“胞衣不下”、“息胞”、“败血壅滞”、“产后恶露不下”、“产后恶露不绝”等疾病范畴。沈成飞主任从事中医临床工作已32年，期间在北京中医药大学附属东直门医院、云南省中医医院、云南省第一人民医院等多次进修学习，师从国家级不孕不育名中医郭志强、肖承棕，云南省妇科名中医张良英等名师学习，擅长于中西医结合治疗妇科常见病、多发病和疑难病。本人有幸成为沈成飞主任徒弟跟着跟随沈成飞主任门诊学习，受益良多，现将其运用脱花煎治疗产后胎盘粘连及人流术后组织残留的经验总结如下。

1 病因病机

祖国医学认为，胎盘粘连的常见病因为虚、寒、壅、滞。虚包括气虚、肾虚，气虚则气不摄血，肾虚则肾失封藏、血海蓄溢失常，正如《证治准绳·女科》所言，“夫有产儿出，胞衣不落者，世谓之息胞。因元气亏损，无力推送；或因产时感寒，致使寒凝血滞，气血运行不畅 。”气血的通畅运行对于子宫收缩和胎盘剥离至关重要，而产后气血运行不畅可以导致子宫收缩功能减弱，胎盘无法顺利剥离，从而导致粘连发生。

沈成飞主任认为，产后胎盘粘连与脏腑功能、气血、阴阳失调等有关。例如，脾胃功能虚弱、肝气郁结等脏腑问题可能导致气血不畅、湿痰内滞，进而影响胎盘的顺利剥离。可能存在个体体质偏虚、阳气不足或阴寒内盛等情况，这些因素可能影响子宫气血的运行和胎盘剥离的顺利进行。人流手术会对子宫产生一定的刺激和创伤，从而影响子宫的气血运行。如果气血流通不畅，子宫内膜无法及时脱落和排出，就有可能导致组织残留。

2 治则治法

沈成飞主任认为本病治病关键是胎盘粘连与气血运行不畅致血瘀有关。因此，治疗时可注重益气活血，化瘀止血。因多胎多产致产后气血不足，故辨证治疗中可加用人参、大枣等益气之品。

人流术后组织残留常伴有气虚血瘀的情况。因此，治疗时可采用活血化瘀的方法，以促进血液循环，消散瘀血。寒邪会阻碍气血运行，导致组织残留，治疗时会选择一些具有温经通络作用的中药，以消除寒凝。

3 脱花煎的方解

脱花煎出自于《景岳全书》卷五十一：“脱花煎，凡临盆将产者，宜先服此药催生最佳，并治难经日，或死胎不下俱妙。当归七八钱或一两，肉桂一二钱或三钱，川芎、牛膝各二钱，车前子一钱半，红花一钱。水二盅，煎八分，热服，或服后饮酒数杯亦妙，若气虚者加人参，阴虚者必加熟地五钱。方中川芎、当归、红花、牛膝活血化瘀，川芎能行血中之气，牛膝引血下行，共为君药，辅以肉桂温通血脉，车前子干寒滑利以下胎，配合用之活血行滞，催生下胎之功效。沈成飞主任认为”妇人以血为本、以血为用、妇人多瘀的生理、病理特点，在古方基础上随证加减：常用方剂：川芎、当归、红花、牛膝、肉桂、车前子、人参、枳壳、黄芪、莪术、桃仁等。加用人参、黄芪以健脾益气使瘀血去而不伤气血，枳壳行气散结以助血行，总方运用攻补兼施，寒温并用、使祛邪不伤正，温通不燥热。妇人气血贵乎温通，正如《素问.调经论》云：“血气者喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”[5]

4 现代医药对脱花煎的解读

脱花煎的药物成分主要包括川芎、当归、红花、牛膝、肉桂、车前子。现代医药通过对这些成分的提取和分离，并进行化学分析和鉴定，揭示其主要活性成分、药效以及可能的作用机制，证实川芎、当归、红花、牛膝、均有促进子宫收缩的作用[6]，此类活血化瘀药物在体外或动物体内均有增强纤维蛋白溶解的作用，能改善脱膜与宫壁间的粘连，促进子宫内膜的剥离，从而达到刮宫的作用

[7]。临床研究显示，脱花煎用于治疗药物流产、人工流产不全、胎盘粘连等疾病疗效是可能的，康义华等[9] 等的研究发现运用加味脱花煎治疗早期妊娠药物流产，能促进孕囊排除，减少阴道流产及胚胎组织残留，促进子宫复旧从而降低了再次清宫及流产后感染的风险，

5 衷中参西，身心同治

沈成飞主任袭古通今，对现代医学颇有研究，提倡在中医药辨证论治的基础上灵活运用现代诊疗技术。接诊此类产后胎盘粘连及人流术后组织残留的患者，沈成飞主任会结合患者病情的不同，治疗上中西合璧、求同存异，屡获奇效。对于阴道流血时间长、不能自止的患者，予加用口服米非司酮片，50mg/次，2次/日，米索前列醇1片/日，连续服用6天。

沈成飞主任临床注重身心同治，对于产后胎盘粘连及人流术后组织残留的患者，心理治疗也非常重要。患者往往思虑重、求医而不得，沈成飞主任在接诊患者时，通过详细向患者解释本病的发生、治疗及预后，使患者逐渐放下思想包袱，以平和心态对之，同时强调伴侣及家人的理解和支持，减轻患者压力，增强对抗疾病的信心。

6 病案举隅

黄某，女，28岁，2021年4月6日就诊。人流术后阴道间断流血1月余。患者2021年3月18日进行人流手术后间断流血至今未净，期间曾复查B超提示：子宫形体稍增大，宫腔内见大小约2.0*1.8cm不均质回声见少许血流信号，患者在外院口服米菲司酮每日2片，每天2次口服6天，仍有阴道流血，未复查B超，既往无特殊。患者已婚，0-0-3-0。患者精神状态欠佳，面色稍苍白，有轻度乏力，舌黯，苔薄白，脉沉弦。专科检查：外阴血污，阴道少许血液，暗黑色，宫颈无举痛，子宫稍增大，无压痛，双附件区未触及异常。在我院复查B超仍提示宫腔稍强不均质回声，有血流信号，大小与上次差不多。中医诊断为产后恶露不下（气虚血瘀）西医诊断：人工流产术后组织残留，方拟脱花煎加减。处方：当归10克，肉桂3克，川芎8克，牛膝20克，车前子5克，红花8克，桃仁10g，莪术8g，枳壳10g,黄芪20g，人参10g，甘草6g共7剂，水煎服每日1剂。

 2021年4月14日第一次复诊患者诉无阴道流血，但仍感疲乏无力、复查B超提示宫腔内组织无血流信号，体积明显减小，继续原方口服，共7剂，水煎服每日1剂

2021年4月20日第二次复诊，患者无阴道流血，疲乏无力感消失，复查B超，宫腔内未见残留组织，子宫内膜厚约0.6cm，与忧思悦口服调整月经周期，预防子宫内膜粘连。

刘某，女，37岁，2022年2月22日就诊，患者于2022年1月10日顺产以女婴，产时手取胎盘，出血多予输血治疗，出院时复查B超提示胎盘组织残留（未见报告单），予米非司酮片50mg/次，2次/日，益母草胶囊4片/次，3次/日，连续服用7天，产后至今仍有阴道流血，色暗红，是多是少，多时每日需两个卫生巾，湿透1/4，有小血块，少时护垫量，无异味，无腹痛，伴头昏、乏力，眠差，烦躁，口干，小便正常，大便时干，既往无特殊，2-0-2-2，此次人工喂养。舌淡黯，苔薄白，脉沉细弦。行B超检查：子宫形体增大，宫腔内见大小约4.5*3.0cm不均质回声，见血流信号，血HCG阴性，中医诊断：衣包不下（气虚血瘀），西医诊断：产后胎盘粘连，治疗予脱花煎加减治疗，具体方药如下当归10g，肉桂3g，川芎8g，牛膝20g，车前子10g，红花8g，桃仁10g，莪术8g，枳壳10g,黄芪20g，人参15g，熟地10g，益母草20g，甘草6g共7剂，水煎服每日1剂。

2022年2月29日患者第一次复诊：患者诉仍有阴道流血，量明显减少，乏力头昏稍好转，但仍感眠差，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉细弦，复查B超提示宫内内残留组织无血流信号，予行清宫术，清除胎盘组织约10g，但仍感宫腔内组织未完全清除，术后继续原方加用柴胡15g，郁金12g,合欢皮20g,酸枣仁15g,共10剂，水煎服每日1剂。

2022年3月10日患者第二次复诊，患者无阴道流血，头昏乏力感小时，睡眠明显好转，舌暗红，苔薄白，脉沉细弦，复查B超提示宫内组织约1.5*1.0cm,未见血流信号，继续原方口服10天。

2022年3月20日患者第三次复诊，无阴道流血，无腹痛，精神饮食可，二便调。复查B超子宫大小恢复正常，宫腔内未见残留组织，内膜后约0.4cm，于戊酸雌二醇戊酸雌二醇环丙孕酮片口服，1片/次，1次/日调整月经周期。

   按语：2个患者既往都用多孕多产史，其病因多因多次人工流产术及宫腔操作史是本病的起因，气虚血瘀是疾病之根本，虚实夹杂，虚与瘀并存，病程较长，临床强调谨守病机，辨证施治，治疗应当以益气活血，化瘀止血为根本原则，并主张在中医辨证论治的基础上，顺势加减，同时予中西医结合治疗及时止血调周，取得了较为满意的临床疗效。

沈成飞主任根据多年临床经验，认为气虚血瘀是本病之根本，虚实夹杂，虚与瘀并存，病程较长，治疗应当以益气活血，化瘀止血为根本原则，其临床疗效显著。

项目名称：云南省第五批中医药师带徒

参考文献

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