胸腔积液困扰，ICU医生化身为‘液体掌控者’

胸腔积液困扰，ICU医生化身为‘液体掌控者’

曾凡兰

成都市双流区第一人民医院 呼吸与危重症医学科 四川成都 610000

胸腔积液，又被称为“胸水”，对肺癌病人而言可不是什么好词，因为它是肺癌晚期常见的一种并发症，也是影响预后的不良因素之一。

什么是胸腔积液？

首先我们要知道，胸膜腔是指脏层胸膜和壁层胸膜之间的狭小腔隙。而胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。

在正常情况下，人体胸膜腔内含有5～15毫升的液体，起到在呼吸运动中提供润滑作用的功能。每天，胸膜腔内会形成大约500～1000毫升的液体，并通过吸收维持平衡。任何导致胸膜腔内液体增多或吸收减少的原因都可能引起胸腔积液的产生。

由于患病人群集中在中老年，受体质影响较甚，因此此类并发症往往预后较差。

常见病因和发病机制：

1、胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等；

2、胸膜通透性增加：如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等；

3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等；

4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等；

5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等；

6、医源性：药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉旁路移植手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。

如何解决胸腔积液困扰？

1.外科治疗VS内科保守疗法

在处理胸腔积液时，我们必须明确是选择外科治疗还是内科保守疗法。了解胸腔积液的性质至关重要。通过进行胸水分析，可以确定大多数产生胸腔积液的病因。只有在清楚了解了胸水的性质后，才能制定出有效的诊疗方案。

如果怀疑是由渗出液引起的胸水，那么胸腔穿刺通常是必要的。但如果怀疑是由漏出液病因引起的，就不应进行胸腔穿刺。为了准确判断是渗出液还是漏出液，我们可以通过观察其外观和气味，以及进行细胞、pH值、糖、蛋白质、病原体、类脂、酶、免疫学检查、肿瘤标志物等方面的鉴别。

2. 抽液治疗（效果显著）

对于胸水中蛋白含量较高的情况，胸膜粘连的风险较大。在原则上，应尽可能将胸水抽尽，或者选择进行肋间隙插管引流（使用无菌细管）。通过这样的处理，可以解除对心脏、肺部和血管的压迫，从而促进肺部的复张，改善肺功能，提高氧合水平，达到治疗的显著效果。

在进行抽液治疗时，需要注意以下几点：

（1）蛋白流失过多的患者： 如果患者存在蛋白流失过多，导致低蛋白血症，可能需要考虑给予人血白蛋白输入，以维持体内的蛋白水平。

（2）抽液过快、过多的影响： 过快或过多的抽液可能会影响胸腔压力的变化，进而引发循环衰竭和肺水肿。在这种情况下，可考虑进行吸氧治疗，酌情使用利尿剂与糖皮质激素，并限制液体的输入，以平衡体内的液体状况。

（3）胸膜反应： 如果患者发生了“胸膜反应”，即抽液过程中发生的严重反应，需要积极按照休克的处理规范进行抢救。这可能包括皮下注射肾上腺素、监测血压等紧急处理手段。

此外，对于积水量较少的患者，在患者体质较好的情况下，胸水可以在相对短的时间内自行消散，因此无需过于担忧。然而，为了确保治疗的有效性，建议进行药敏试验检查，以确保选择合适的抗生素，并应用足量、足够疗程的抗生素，以促进炎症的迅速消退，保证胸水的迅速消退，早日康复。

3. 胸膜固定术

通过使用化学硬化剂（通常是滑石粉，即化学性胸膜固定术）或手动磨损（即机械性胸膜固定术），诱导胸膜炎症和纤维化，以阻塞胸膜腔。化学性胸膜固定术可以通过床旁的胸管（注入滑石粉浆）或胸腔镜（撒滑石粉）进行。而机械性胸膜固定术则仅通过胸腔镜进行。

对于那些经历了反复胸膜腔穿刺术（2～3次以上）且在最佳药物治疗后仍然出现胸腔积液症状复发的患者，胸腔引流管置入和/或胸膜固定术可能是必要的治疗手段，可以减少胸膜腔内液体的积聚，帮助患者缓解症状，提高生活质量。

4.一般性治疗措施

如果不能进行抽液治疗，那么必须实施一般性治疗措施，包括卧床休息、营养支持和对症治疗。建议提供高能量、高蛋白、高维生素的饮食，同时要及时复查血液指标，以纠正水电解质紊乱并维持血气酸碱平衡。

在无法进行抽液治疗的情况下，通过以上一般性治疗手段，患者也可以维持良好的体能状态，提高机体的免疫力，促进康复。同时，对于这类患者，密切监测血液指标，特别是水电解质平衡和酸碱平衡的情况，有助于及时发现并纠正任何异常，确保患者的生理功能维持在最佳状态。

小贴士：

ICU医生在胸腔积液治疗中扮演着“液体掌控者”的重要角色，他们的工作既是医学的科学，更是对生命的敬畏！