老年脑卒中患者的社区康复管理分析

老年脑卒中患者的社区康复管理分析

苏迪

湖北工业大学 湖北省武汉市 430000

摘要：脑卒中是一种严重危害人类健康的疾病。脑卒中具有极高的死亡率和致残率，其中50%-70%的幸存者会遗留严重的瘫痪和失语。脑卒中后神经修复是以脑重塑及脑功能重塑为前提的，故需长期的康复训练。因为多种原因，病人不能长期在医院接受治疗，大多数病人在病情稳定后都会将药物带回家中，所以，病人出院后的随访和护理是促进病人康复、预防复发的关键。社区卫生服务中心和家庭应制定针对老年脑卒中患者的社区康复计划，在家庭康复基础上加强综合管理，在此基础上进行个体化综合康复，从而使患者尽早回归社会。

关键词：脑卒中；老年；患者；康复管理；社区

随着人口老龄化的不断加快，老年脑卒中发病率和死亡率也不断上升，这已成为影响我国人口健康的重要问题。老年人常合并有各种慢性病，且常伴有多种脏器功能减退，康复治疗应以综合性为基础，注重综合性、连续性、系统性和个体化。老年脑卒中患者的康复管理要针对其生理病理特点进行，重视综合康复、系统康复和个体化康复，同时要注重与社区卫生服务中心和家庭的联系。社区卫生服务中心和家庭应制定针对老年脑卒中患者的社区康复计划，在家庭康复基础上加强综合管理，在此基础上进行个体化综合康复，从而使患者尽早回归社会。

一、社区康复

社区康复是在家庭医生的指导下，以家庭为中心，在社区范围内进行的康复活动。社区康复计划要以社区卫生服务中心和家庭为中心，并与其他社区机构、组织、单位建立合作关系，共同参与实施。患者接受的社区康复治疗主要包括康复评估、心理评估、教育与技能培训以及一些传统康复技术，如运动疗法、作业疗法、言语治疗和心理治疗等。

在制定和实施社区康复计划时，应注意以下几点：（1）需要制定详细的计划，包括康复目标、内容、实施步骤及效果评估等；（2）要对患者及其家属进行必要的培训；（3）要选择合适的场地和设备；（4）要为患者及其家属提供方便的场所和设备，使其能顺利进行康复治疗；（5）要根据患者情况安排好适当的时间，让患者得到充分的休息和锻炼；（6）要处理好与家庭、社区等方面的关系。

总之，社区康复计划应以综合治疗为基础，包括各项康复措施，以利于提高患者的功能恢复水平和生活自理能力。社区康复计划应包括以下内容：

二、康复治疗计划

1.综合评估：首先应对患者进行全面的康复评估，包括：脑卒中症状评估、体格检查、辅助检查、精神心理状态检查、社会适应能力评定等。对患者的康复目标、治疗方法和强度应进行充分的讨论，以确定最佳方案，同时结合患者的病情和家庭情况，制定个体化的康复计划。

2.制定康复目标：根据患者的具体情况，制定符合其病情特点和患者需要的康复目标，可从日常生活能力（ADL）、职业功能（Bobath）和社会功能（Social）等方面来设定。

3.制订康复计划：根据患者具体情况，将康复目标分解到每一天或每一个星期。可采取长期训练和短期训练相结合，以长期训练为主；语言训练、认知训练和心理辅导相结合；自主训练和日常生活活动能力训练相结合。

三、运动功能恢复

脑卒中患者早期进行功能恢复训练，可减少并发症的发生，改善肢体功能，提高生活质量。治疗可分为以下三个阶段：

1.康复前训练：在正规医院进行康复治疗，通过专业的康复治疗师进行康复训练。应避免患者出现神经功能障碍，对患者进行早期的康复训练，可降低并发症的发生率。

2.康复中训练：在专业的康复治疗师指导下进行训练，制定个性化的运动处方。在训练中应遵循循序渐进的原则，以患者逐渐适应为目的。

要避免患者出现并发症，应对患者进行定期随访。日常生活活动能力恢复是脑卒中患者恢复生活自理能力和参与社会活动的关键。

四、日常生活活动能力训练

日常生活活动能力训练包括日常生活活动能力、日常生活自理能力和工作能力。日常生活活动能力是指老年人在日常生活中完成一定任务的能力，包括饮食、穿衣、洗漱、如厕、步行、上下楼梯等，其功能主要包括日常起居活动、进食、洗浴和如厕等。老年人应根据自身状况进行相关训练，但在社区康复中，老年人的训练应根据其具体情况进行个性化指导。饮食训练主要包括咀嚼功能训练和吞咽功能训练，进食训练可根据老年人的咀嚼功能和吞咽功能的情况进行。穿衣和洗漱训练应根据老年人的身体状况来制定个性化方案。工作能力训练包括家务劳动、工作、娱乐活动等方面，应根据老年人的实际情况进行相关训练。

五、心理康复

老年脑卒中患者常合并有各种疾病，同时还可能伴有不同程度的抑郁、焦虑等情绪，心理问题常使患者产生负性情绪，不利于疾病恢复，应进行心理康复。社区卫生服务中心和家庭应帮助患者解决生活中的各种问题，提供信息咨询，组织参加社交活动和文化活动等，通过这些活动增强患者的社会适应能力。要通过各种途径帮助患者处理家庭和社会问题，如有条件的话可联系精神科医生给予适当的药物治疗和心理治疗。如果患者出现严重抑郁、焦虑等情绪，可以考虑使用抗抑郁药治疗。老年脑卒中患者除少数因躯体疾病在住院治疗期间出现情绪波动外，一般情况下均可较好地康复，患者可参加一些力所能及的工作和劳动。

六、营养与饮食

老年脑卒中患者常伴有多种营养障碍，尤其是吸收障碍、代谢障碍及消化功能下降，故应在家庭中通过饮食增加营养。在住院期间，应按照患者的生理功能需要和病情进展情况，提供平衡、全面、充足的营养。老年人由于咀嚼功能下降，对食物的消化、吸收能力下降，因此要保证食物的软质和流质为主。同时，膳食中应增加含钙丰富的食物，如牛奶、豆浆、虾皮、海带等，还可适当补充富含维生素D和维生素K的食物（如绿叶蔬菜），如蛋黄、芝麻酱等。脑卒中患者常伴有代谢障碍和消化功能障碍，应选择易消化吸收的食物，减少或避免进食油腻的食物。多食富含蛋白质和维生素A的食物。少食多餐，每日5~6次为宜。

七、药物治疗

卒中后24小时内应用抗血小板聚集药物可改善血液流变学和降低脑出血风险，但其作用尚需进一步临床研究证实。抗血小板药物如阿司匹林等，可预防脑血管意外后血小板聚集和血栓形成，并在一定程度上降低脑卒中后出血的风险。但目前阿司匹林不能作为卒中后缺血性脑卒中的常规治疗。对于非缺血性卒中患者，急性期可给予小剂量阿司匹林（75~150 mg/d），以减少再出血或再栓塞的风险。其他抗血小板聚集药物如氯吡格雷、阿替普酶、西洛他唑、瑞舒伐他汀等，也可用于急性期。在卒中后48~72小时内给予低剂量阿司匹林治疗可预防脑卒中后再发卒中。

其次，中药足浴能明显提高老年人的睡眠质量。在中药足浴方子里，肉桂、生姜可以温通经络；当归、川芎具有活血化瘀、通经活络之功效，四者都有促经皮吸收的作用；生地、山茱萸、螵蛸等具有滋养肝肾的作用。中药足浴具有调理阴阳、通经活络、养肝肾、健肾养阴、化神之功，以实现“阳入阴而眠”的功效。足浴是将中药中的活性成份，在合适的温度下，通过特定的时间渗透到脚底，具有舒张血管、调整自主神经功能的作用，起到改善睡眠的作用。足浴宜于餐后1小时，以40℃的水温浸泡20-30分钟。血压高或血压不稳定，外伤后不宜足浴。

八、建册登记与APP创建

为了更好地进行康复管理，社区医疗中心引入了一种创新的模式：建册登记和APP创建。首先，医疗中心为每一位老年脑卒中患者建立健康档案，详细记录他们的病情、治疗过程和康复进展。这不仅有助于医生更好地了解患者的状况，也为后续的治疗和康复提供了重要的数据支持。

在此基础上，社区还可以开发一款专门针对老年脑卒中患者的康复管理APP。这款APP可以提供丰富的功能，如运动训练、健康监测、康复计划制定等。患者可以通过手机随时随地地参与康复训练，同时也能实时了解自己的康复进度。此外，APP还应当设置互动环节，患者之间可以互相鼓励、分享经验，进一步增强康复的积极性和效果。

结论：总之，要充分利用社区医学的优势，强化对脑卒中病人的规范化的社区管理，通过护理干预、家庭护理干预和社会心理干预，让病人及其家人获得恰当的康复知识，最大限度地促进肢体功能的恢复，预防并发症的发生，以此来改善老年人的生活水平，改善其生活品质，同时也有很大的社会效益和经济效益。

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