颈动脉狭窄支架植入术中使用肝素钠的重要性

颈动脉狭窄支架植入术中使用肝素钠的重要性

肖薇

成都中医药大学附属医院  四川 成都  610072

颈动脉狭窄是一种常见病症，它的存在显著增加了患者发生脑血管事件的风险。当保守治疗不能降低卒中风险时，颈动脉支架植入术便成为一种重要的治疗手段。该手术通过恢复血管的通畅，旨在减少脑卒中的发生。然而，手术本身亦可能引起血栓形成，从而引发新的脑血管事件。为此，术中抗凝治疗成为了确保手术成功的关键环节，而肝素钠在此过程中扮演着至关重要的角色。作为一种快速作用的抗凝剂，肝素钠通过特定的药理机制，减少血栓的生成，提高患者手术后的安全性和手术的成功率。尽管如此，肝素钠的使用需在精确控制下进行，以平衡出血与血栓的风险。因此，充分理解肝素钠的药理特性、临床应用及其在颈动脉支架植入术中的作用，对于提升手术成效、优化患者预后至关重要。文章详细探讨肝素钠的使用原则和在颈动脉支架植入手术中的重要性，以期为大家提供一个综合的视角来看到肝素钠的应用。

1. 肝素钠的药理作用及其在支架植入术中的应用

1.1 肝素钠的药理特性

在颈动脉狭窄支架植入手术中，肝素钠扮演着不可或缺的角色，主要通过其药理特性，实现对血液凝固机制的有效干预。肝素钠是一种高硫酸化的糖胺聚糖，具备强大的抗凝作用，它主要通过促进抗凝血酶III（ATIII）的活性，加速抗凝血酶与凝血酶及其他凝血因子如Ⅸa、Xa的结合，阻断凝血过程，从而延缓血栓形成。支架植入术通常会导致局部血流动力学的改变，进而增加血栓形成的风险。合理的剂量计算以确保肝素钠能达到预期的抗凝效果，同时避免过度抗凝导致的出血风险，对于保障手术成功和降低术后并发症至关重要。在实施手术前，须严格按照抗凝治疗的指南对患者进行评估，以便精确掌握肝素钠的应用剂量和时机，确保患者的安全。而在手术过程中，持续监测患者的凝血功能，调整肝素钠的剂量，维持适宜的全身抗凝状态，预防血栓形成及减少术后并发症。

1.2 肝素钠在血管手术中的抗凝机制

肝素钠作为一种直接抗凝剂，肝素钠通过结合血浆中的抗凝血酶III（ATIII），极大地增加了ATIII对凝血因子，尤其是因子Xa及凝血酶的抑制效率，从而有效阻止纤维蛋白形成。在支架植入手术的复杂环境中，肝素钠的抗凝活性是防止急性血栓事件的关键。由于手术过程中可能引发血管内皮损伤，导致局部凝血活性增强，肝素钠的引入能够迅速中和活化的凝血酶，抑制血栓形成。

肝素钠的抗凝效果需要精确的剂量控制和实时监测。通过个体化剂量调整和实时凝血状态监测，可以确保在抑制血栓形成的同时，避免过度抗凝带来的出血风险。在术中使用时，肝素钠不仅需要在手术开始前达到抗凝效果，而且在整个手术过程中都需要保持一定的抗凝水平，以预防血管再狭窄和血栓形成。因此，肝素钠的使用不是静态的单次干预，而是一个动态调整的过程，要求医疗团队具备高度的警觉性和专业的决策能力。此外，由于肝素钠的半衰期相对较短，这在术后管理中也允许了较快的凝血功能恢复，有助于减少术后出血风险，这也体现了肝素钠在血管手术中不可替代的抗凝机制。

1.3 肝素钠对防止术中及术后并发症的作用

颈动脉狭窄支架植入术涉及高凝血状态的血管区域，肝素钠的使用至关重要，其通过激活抗凝血酶III，迅速阻断凝血级联反应，从而降低血栓形成的风险。在手术过程中，肝素钠能够预防由血管内皮损伤引发的局部血栓生成，有效避免了急性闭塞的发生，确保了血流的恢复和维持。肝素钠对于降低颈动脉支架植入后潜在的脑血管并发症也至关重要。这种并发症，如脑梗死，往往是由手术过程中微小血栓脱落所致，肝素钠的抗凝作用有助于减少这些微小血栓的形成。在术后，维持适当的肝素钠用量，对于防止支架内血栓形成和促进血管病变处的内皮愈合同样重要，这能够进一步减少再狭窄的风险，延长支架的功能期。

在整个应用过程中，需要持续监测患者的凝血功能，如活化部分凝血活酶时间（aPTT）的延长，以便调整剂量，以防止出血风险。术后，肝素钠的逐渐减量或停用应结合患者凝血状态和出血风险，采取个体化管理策略。由于肝素钠的作用可被原凝血酶时间（PT）和血小板功能测试监控，使得在术中和术后阶段，医疗团队能够实施精确的抗凝控制，最大限度地减少并发症的发生，提高手术的成功率和患者的生活质量。

2. 肝素钠使用中的注意事项与风险管理

2.1 肝素钠相关并发症的识别与管理

在颈动脉狭窄支架植入手术中使用肝素钠时，医疗团队需严格监控患者以预防和管理与肝素相关的并发症。尤其是肝素诱导的血小板减少症（HIT），这一并发症若不及时识别和处理，可能导致严重的血栓性事件。HIT的早期识别依赖于对血小板计数的仔细监测，通常是在肝素治疗开始后5至10天内出现血小板数量显著下降。一旦怀疑HIT发生，必须立即停用所有含肝素的制品，并转用非肝素类抗凝血药物，如阿加曲班或达比加群，以维持抗凝状态，防止血栓形成。

出血是另一种重要并发症，需对手术中的出血风险进行评估，并在术后密切监测出血征兆。活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT）的监测对于调整肝素剂量，以维持在安全和有效的抗凝水平，是不可或缺的。在整个治疗过程中，尤其是在肝素治疗初期和术后，定期检查aPTT，根据结果调整肝素剂量。此外，应评估患者的出血历史，以及是否正在使用其他可能增加出血风险的药物，如抗血小板药物或非甾体抗炎药。

2.2 风险评估与患者教育

在颈动脉狭窄支架植入术中肝素钠的应用，细致的风险评估与患者教育是保障安全抗凝治疗的两大支柱。风险评估需在术前进行，包括评估患者对肝素的敏感性，以及出血倾向的个体差异。历史性数据的搜集包含早先抗凝疗法的响应情况，以及对其他药物的不良反应，对照现行的临床指南来评估个体化的肝素剂量。同样重要的是评估患者的肾功能，因为肝素的代谢与排泄密切相关于肾脏功能，对于肾功能不全的患者，肝素的剂量需作适当调整以避免过度抗凝。患者教育方面，需明确告知患者肝素治疗可能出现的副作用与并发症，如出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）等，并教育患者如何识别相关征兆和症状。患者需了解在接受治疗期间的生活方式调整，例如避免可能导致创伤或出血的活动，以及在紧急情况下的应对措施。患者的知情同意不仅涉及术前的告知，同样包含对于治疗后可能需长期进行的监测和自我管理的教育。

在颈动脉狭窄支架植入术中，肝素钠的应用是一项精细且关键的抗凝治疗。通过严格监控和细致的用药管理，肝素钠有助于减少术中及术后患者发生血栓和脑血管并发症的风险。然而，它的使用并非无风险，必须仔细平衡出血倾向与抗凝需求，这要求从医师、护士到药师的多学科团队密切合作，以实现最佳治疗效果。每一位患者都需进行个体化的风险评估，并接受充分的术前教育，以确保对可能的并发症有充分认识。总之，肝素钠在颈动脉狭窄支架植入术中的正确使用，是确保患者安全、提高手术成功率的重要保障。