基于圆运动理论探讨各脏腑气机升降与咳喘的关系

基于圆运动理论探讨各脏腑气机升降与咳喘的关系

李站廖结英

 北京市怀柔区中医医院，北京 101400  中国中医药科技发展中心 北京 100027

摘要：气机升降理论是传统中医理论体系的重要组成部分，自《黄帝内经》开始，经历代医家完善而逐渐成熟。清代医学家黄元御提出“一气周流理论”，认为气机升降是一个圆运动，并将该理论运用于临床。肺为娇脏，易受病邪，肺主一身之气，咳喘根本病机在于肺气机失调。作者从阴阳、五行、气血、藏象等中医经典理论出发，分析咳喘和各脏腑气机之间的关系，并结合现代相关临床文献，发现五脏六腑皆令人咳喘，其本质是各脏腑气机失调，继而影响肺的宣发肃降。文章旨在用圆运动理论探讨分析咳喘的病因病机，为咳喘的中医治疗提供新思路。

关键词：气机升降；圆运动理论；咳喘；病因病机

圆运动理论根植于上古奇书河图洛书[[1],[2]]，《周易阐真》一书指出洛书代表着阴阳五行的变化[[3]]。《黄帝内经》虽未明确提出该理论，但气机圆运动思想却在《黄帝内经》中体现得淋漓尽致，如《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”[[4]]，明确说出了人体“清、浊”二气的运行规律，如果出现升降失常，就会出现“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”的病理表现，同时也提出了“高者抑之”“下者举之”的治则。《素问·六微旨大论》也有“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”[1]的论述，指出气的升降运动是人体生命活动的元动力，气机升降正常才能有生命的生长壮老已[[5]]。历代医家将该理论逐渐发展，至清代著名医家黄元御妙悟岐黄，著有《四圣心源》，以气机圆运动解释阴阳、五行、脏腑、生理、病理及疾病治疗等，提出“一气周流理论”，是对气机圆运动理论的升华，该理论至臻成熟并被黄氏运用于临床。

黄元御主张气分阴阳，通过中气升降运动产生“阴阳异位”的结果。脾胃共居中焦，是气机升降的枢纽，正如《四圣心源》中所论述：“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”[[6]]，己土左转阳化而阴升，癸水温升至乙木而达丁火，戊土右旋阴成而阳降，丁火积阴敛降成庚金，进而至壬水封藏。可见气机升降是一个圆运动，即黄元御所提出的“一气周流”理论，脾胃居中是中轴，肝木、心火、肺金、肾水在脾胃气机升降的带动下循环运动，周流不息，脾胃实为气机升降的动力，可以使气机升降有序，阴阳转化平衡，脏腑各司其职，人体健康安泰。

1肺藏的气机特点

肺居上焦，被称为脏腑之华盖，肺主气，司呼吸，既能保证一身之气的充足，又可调畅全身气机。肺的气机运动主要体现在宣发和肃降两方面。肺主全身之气，各脏腑经络之气，均由肺藏播宣，水谷精微经脾胃消化腐熟后，形成谷气，左旋至肺，与肺吸入之清气合而为宗气，通过肺宣发肃降布散至全身。肺的宣发和肃降功能相反相成，宣肃得当，可以维持均匀协调的呼吸运动，实现机体与外界的气体交换，促进全身精微物质的正常运行；可以发挥通调水道的功能，来调节机体的水液代谢；可以发挥朝百脉，主治节的功能，调节气血运行，维持正常的生命活动。所以肺藏以气机为基础的宣发肃降实为其主要功能，而司呼吸、朝百脉、通调水道、主治节等功能均依赖于肺气宣降[[7]]。

肺病多因气机失调，肺居上焦，应当以降为顺，实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则逆塞，如果肺不能正常肃降，肺气上逆，可出现咳喘等症状。肺属阳中之阴，体阳而用阴[[8]]，降中寓升，如果肺宣发功能失常，则外不能司毛孔开合，而有出汗异常，内不能通调水道、下达大肠而有二便异常。如果肺宣肃功能失调，气机郁滞于内，而有咳喘、胀满等症状。

2肺系疾病与各脏腑气机之间的关系

2.1 肺系疾病与肝

《素问·刺禁论篇》言“肝生于左，肺藏于右”[1]，肺主一身之气，司呼吸，为华盖之藏，行宣降之能，肝主疏泄以调畅气机，与肺升降相因，肝气自左升，肺气从右降，二者气机升降正常，则周身气机通畅[[9]]，黄元御称肝肺气机的平衡循环为“龙虎回环”（如图1）。肺金与肝木是相克关系，木性发散，金气敛之，就可以有效制约木性过于升散的弊端。

如果肝气升发太过，不能敛降，郁而生热化火，刑克肺金，出现肝火犯肺之咳喘，甚至咯血，应以佐金平木法治疗，如朱海[[10]]主张治疗咳嗽不仅用苦寒降泄、解肝木郁火，还应以辛散之品疏肝理气。又如王玉光教授[[11]]以此理论清肝泻肺凉血来治疗支气管扩张咯血，临床效果显著。

如果肝气升发不及而出现肝气郁滞，木郁土壅，痰湿內盛，循经上犯于肺，就会出现咳喘等一系列症状，治疗以疏肝理肺为主，如陶雨晨等[[12]]治疗咳嗽常以疏肝法联合宣肺法，以酸味药敛肺泄肝。肺主气，肝主血，气为血之帅，肝气久郁，血不能归藏，继而出现肝失濡养。肝主身之筋膜，气道的解剖结构属于中医筋膜范畴[[13]]，气道筋膜失养而痉挛，就会出现咳喘等症状，治疗当以柔肝缓急宁肺为主，正如孙璐璐等

[[14]]常用生地、白芍、枸杞、当归等药味，一贯煎、四物汤、四逆散等方剂化裁，治疗慢性阻塞性肺疾病之咳喘症状。

2.2 肺系疾病与脾胃

肺为气之主，脾为气之源。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃消化饮食后生成的谷气与肺吸入的清气共成宗气。如果脾胃运化功能失常，气血生化乏源，气虚运行不畅，升降失常，既而出现一系列病理变化。脾胃是气机升降的枢纽，圆运动理论指出脾气左升而胃气右降，肺气随胃气而降，肝气随脾气而升[3] （如图1），如果脾升胃降的动态平衡被打破，则肺气升降随之紊乱。肺金生于脾土，就体现在气的生成与运行上，清代医家李潦在《身经通考》中指出：“若脾气虚冷，无从相生，肺脏不足而易感受风邪，故患肺病恶寒者，多因脾虚得之”[[15]]。

如果出现脾气不能升提的情况，水谷精微不能上荣，肺气虚弱，母病及子，会出现肺卫气虚导致反复感冒，脾虚水谷不化，酿生痰湿而出现咳嗽咳痰的表现，治疗上以健脾益肺为主，如傅汝梅[[16]]以健运脾肺法治疗咳嗽变异性哮喘，以六君子汤为主方加减，伍以生黄芪、蝉蜕等，疗效明显。

脾虚谷气化生乏源，宗气衰少，不能随脾气升提而下陷，会出现咳喘等症状，治疗常选用近代中医名家张锡纯所创的升陷汤类方，如董振华教授擅长用升陷汤治疗肺胀病、哮病、悬饮、肺痹等肺系疾病[[17]]。

肺气不降之源在于胃，胃土气逆，浊气充塞，所以肺气无下降之路，多见喘嗽等症状，针对此种情况，应以清肺降胃为原则治疗，因胃气上逆，终是因土湿，中气不运所以阳明不降，治疗当以苓甘五味姜辛夏汤为主，降胃逆、燥土湿、敛肺金，如崔佳宾等[[18]]及涂媚[[19]]通过实验证实，以苓甘五味姜辛汤为主方治疗慢性咳嗽，在有效率、咳嗽减轻时间及消失时间等维度均收到满意效果。

脾胃气虚不能运化水湿，痰湿停滞，随气上行至贮痰之器—肺，肺气下降的通道被阻塞，宣降不利而出现痰咳，可选用化痰湿的祖方二陈汤化裁治疗，其中半夏、陈皮降胃理气，复胃气之降；茯苓、甘草、生姜燥湿运脾，恢复中轴正常轮转，脾胃湿邪既去，气机得畅，运动复圆；乌梅可敛降肺气，肺气随胃气而降则顺。黄书慧等[[20]]针对二陈汤的主治症状出现频率进行统计发现，出现频率最高的症状是呕吐，而且远高于咳嗽，这也说明二陈汤所治咳嗽为肺胃气逆型。

2.3 肺系疾病与心

肺主气，心主血脉，二者气血相因。心气宜升，升已而降，鼓动心脉，以推动血液运行，荣养全身。心属阳中之阳，居上焦，心阴吸引其阳下行至坎宫温暖肾水（如图1），心肾交泰，阴阳平衡，身体健康无恙。

心火与肺金本为相克关系，如果心气升而不降，郁而化火，心火横乘肺金，金叩而鸣，则会出现咳喘等症状，治疗当泻心火、理气机，使气机运动复圆，如欧阳晓燕[[21]]研究发现，采用加味导赤散辨证治疗心火亢盛型感染后咳嗽，与单纯西药治疗相比，效果显著，且中医症候得到明显改善。心火不能下降暖水，水寒则土湿，胃气不能下降，肺气郁滞，中焦寒湿痰生，治疗当以二陈汤类方，以燥湿、降胃、化痰。

如有心气运行不畅，血脉瘀滞，肺气下行不利，常出现喘憋、咳嗽等症状，肺胀病常见此证，治疗当以活血化瘀法为主，以通畅气道，恢复肺气肃降之功能，正如当代中医方剂学专家陈潮祖[[22]]所言：将活血化瘀法用于肺胀病， 肺脏可通，元气充实，肺可正常主治节，增强排痰，三焦循行通畅，水液代谢有了正常的通道，推陈致新，气机条畅不壅滞，但去其瘀，痰水自消，喘咳可愈。

如有心气虚衰，升少降多，肺治节失常，气机壅塞，常会出现胸闷、喘憋、咳嗽等症状，可选用桂枝加厚朴杏子汤为主治疗，其中桂枝、甘草温心阳以复心气升降，《医学衷中参西录》[[23]]中论述桂枝得金气而旺，味辛属金，可疏肝木，肝木调达则肝升，肺气即降；生姜、甘草、大枣益气培土复中轴气机，厚朴、杏仁调畅肺气，气顺则咳消，正如姜良铎教授善用本方治疗喘证[[24]]。

2.4 肺系疾病与肾

肺为气之主，肾为气之根，肺为水之上源，主治节，调节全身水液代谢，肾主水，而肺发挥调节水液代谢之机能，需靠宣降之能来维持，宣降则需靠气机调畅，肾主水需靠气机升降得以实现，因此气机是肺、肾之间联系的纽带。肾水生于肺金，阴自西降，则凉气成秋，降于北，则寒气为冬，肺金之凉生肾水之寒[3]。中气分阴阳，脾升胃降，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾[3] （如图1），正如清代医家汪文绮[[25]]的《杂证会心录》所言：“肾与肺，呼吸相应，金水相生”。

肾内藏元阴元阳，肾为气之根，为气下行的动力，中气旋转，胃气下降，加之肾气吸引即肾的纳气功能，阳气得以下降暖水，阳降则阴升，气机顺畅，暖水纳气，水寒纳气功能失常，肺气随之不能降，出现喘憋、咳嗽等症状，治疗当以温肾纳气为主治疗，选用沉香、肉桂、胡桃肉、蛤蚧等药味，可选苏子降气汤[[26]]等方，以化痰浊、温肾气、降肺气，其中大枣、生姜等可健脾益气复中轴轮转；半夏燥湿降胃气，胃气降则肺气随之而降；厚朴、苏子、苏叶、前胡化痰降气，祛浊通塞，则气机得以调畅；肉桂温肾纳气，土得温而不湿，中气运而气机复圆；气行则血行，气滞则血瘀，方中当归可调血，瘀去痰消，则气机调畅，喘咳可愈。

如有肾阴不足，则肾阳无以化，脾胃寒湿，中气不运，肺随胃逆，出现咳喘、憋闷，肺气机不调，水湿难化而成痰浊，气道不通，咳喘逐渐加重，肾阴不足，子盗母气而肺阴渐虚，治疗当以养阴化痰理气为主，金水相生，可选方为百合固金汤，其中生熟地、麦冬养阴以培阳；甘草健运中焦；白芍疏肝理气而升；百合润肺而降；桔梗、浙贝、当归去痰活血，疏通气机通道。

如少阴肾有虚寒，戊土不能被温煦，使胃气下降失司，而出现气逆，如《伤寒论》第377条论述：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治”属于此类情况；金气随土气上逆而出现喘憋、咳嗽等症状，临床常见于胃食管反流性咳嗽。清代医家程扶生对此已有论述，认为应该舍其标而治其本，选方为四逆汤，其中甘草得姜附可鼓动肾阳，温中寒而降逆，在此基础上可合用旋覆代赭汤[[27]]以降逆和胃止咳。

2.5肺系疾病与大肠

肺与大肠相表里，从唐代孙思邈明确提出后，被后世医家应用于临床，并逐渐发展，尤其近年来学者们对本理论的研究越发深入，其中以肠道菌群相关研究最为多见[[28],[29],[30],[31],[32]]，所涉及的理论包括经脉络属、阴阳学说、藏象和气机等。肺与大肠经脉相互络属，所以气机升降是二者表里关系维系的主要机制之一。肺气下达肠腑，大肠传导有力，可将饮食糟粕排出体外，如果大肠传导功能失常，气不顺降，肺气肃降也将异常，而出现咳、喘、憋闷等症状，这种情况多见于肺胀病。肺胀者，由于肺气机失调，不能敛降，而出现肺气胀满，主要表现为咳、痰、喘等症状，其原因多为肺气不能肃降。研究发现老年肺胀病患者多伴发便秘，便秘又会进一步加重喘憋[[33],[34]]，形成恶性循环，首选治疗方为吴鞠通的宣白承气汤，其中生石膏、杏仁辛宣肺气，复肺气升降；瓜蒌化痰通络理气道，通气机；大黄降气通便，肠腑传导正常，肺气顺而降，肺气机得以恢复，则诸症皆平，如临床研究以本方治疗重症肺炎[[35]]及治疗慢性阻塞性肺疾病[[36]]均获得显著疗效。

3结论

 《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“百病皆生于气也”，咳喘症状，其标在肺，其本可涉及五脏六腑，然而咳喘之根源在于肺气机失调，因此有治咳喘先治气之说。肺病皆因气生，所有可引起肺气机失调的因素都能导致咳喘病证，因此五脏六腑皆可令人病咳喘，这也正符合中医整体观和辨证论治的特点。中医学气机理论为咳喘疾病的治疗提供了可靠依据，同时也在临床实践中得到印证。掌握好脏腑气机升降理论，在咳喘疾病的诊疗中有助于准确把握病机，为咳喘病症的治疗提供新视角。

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[18] 作者简介：李站（1989—），男，山东人，硕士，主治医师，从事中西医结合防治呼吸系统疾病，E-mail: 434939297@163.com，Tel：010-60686893

 通讯作者：廖结英，（1987-），女，山东临沂人，医学博士，从事健康状态的辨识与干预研究。Tel:010-64175392，E-mail: liaojieying912@126.com