构建按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式政策绩效评价模型——基于保定市医保支付方式改革的实践与思考

构建按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式政策绩效评价模型——基于保定市医保支付方式改革的实践与思考

问瑜英

保定市医疗保障监控稽核中心  河北保定  071000

摘要：医保支付方式改革是当前政府控制医疗费用增长的重要方式。建立管用高效的支付机制，实现医院、患者、医保多方共赢的付费方式，能够促进医疗机构进一步探究深挖科学合理的医疗服务方式，减少成本利用，促进医疗服务资源的有效配置。本文基于保定市医保支付方式改革的实践，结合文献研究法，试图对按病种分值付费为主的多元复合医保支付政策构建绩效评价模型，以期供决策者参考评估当前医保支付方式改革政策的成效。

关键词：医保支付方式改革按病种分值付费评价模型

1.引言

2020年10月，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发[2020]45号），试点覆盖了30个省份71个城市，计划用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现以住院病例按DIP支付方式为主的多元复合支付方式[1]。保定市作为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费的71个试点城市之一，按照《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发[2020]50号），于2021年底开始对全市医疗机构的住院病例医保支付时推行按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

2.保定市按病种分值付费的多元复合支付政策现状

目前，保定市基本医疗保险参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院发生的医疗费用（包括日间手术），医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按DIP方式结算。对区域紧密型医联体实行按人头打包付费，统筹区域内实行DIP方式结算；对于精神类、康复类等住院时间较长病例的结算方式，探索与DIP结算相结合。生育保险暂时未纳入DIP结算。跨省、省内异地就医联网结算平台的医疗费用结算按国家、省有关规定执行。参保人员在定点医疗机构结算医疗费用的方法，按基本医疗保险有关规定执行，待遇不受医疗保险经办机构与定点医疗机构结算方式的影响[2]。

3.保定市DIP支付政策中的病种与分值

结合国家医保研究院对保定市的DIP预分组结果，保定市按照入组病例数 50 例以上(含 50 例)的形成核心病种；小于 50 病例数的再次聚类形成综合病种。核心病种与综合病种组成本地DIP主目录库。同时探索试行从本地DIP主目录库中选取中医优势科室中开展范围广、中医费用占比大的病种作为中医优势病种，进行相应的系数加成，支持中医药事业传承创新发展；探索试行从本地DIP主目录库中选取部分适合基层医疗卫生机构诊治且具备诊治能力的病种，形成基层病种，基层病种全市同病同价，不受医疗机构调整系数影响。

在完善病种目录库时，以保定市全市住院定点医疗机构前三年的实际数据为主要依据，综合考虑前三年数据按照 1:2:7 的比例确定全市平均住院医疗费用；以全市平均住院医疗费用作为基准，计算各病种分值。计算公式如下：

核心（综合）病种分值：RWi=mi/M×100

M：全部病例平均住院费用

mi：第i类病种组合内病例的平均住院费用

当病例医疗总费用在病种支付标准 50%以下或2倍以上时，为费用偏差病例。

其中，将费用低于病种支付标准 50%的病例作为费用超低病例，其病种分值计算如下：

费用超低病例病种分值=该病例医疗总费用/同级别该病种平均住院医疗费用×该病种分值

将费用高于病种支付标准 2 倍以上的病例作为费用超高病例，其病种分值计算如下：

费用超高病例病种分值=〔（该病例医疗总费用/同级别该病种平均住院医疗费用-2）+1 〕×该病种分值

4.保定市DIP支付政策中的医疗机构系数

保定市考虑到不同级别不同医疗机构之间服务能力、成本差异等因素，按照如下原则设立医疗机构调整系数：

（一）按照等级系数和医疗机构系数相结合的方式，为不同级别不同医疗机构设置相应的医疗机构调整系数;

（二）医疗机构调整系数按以下公式计算确定并逐年调整：

医疗机构调整系数=等级系数×70%＋医疗机构系数×30%

其中，等级系数=（该级别的病种病例住院总费用/该级别的病种病例总分值）/（全市病种病例住院总费用/全市病种病例总分值）

医疗机构系数=（该医疗机构病种病例总费用/该医疗机构的病种病例总分值）/（全市病种病例住院总费用/全市病种病例总分值）

5.构建多元复合支付方式政策绩效评价模型

通过文献研究法，对多个省、市采用的DIP支付方式改革初步成效进行汇总分析[3,4,5]，创建以下按病种分值付费的多元复合支付方式政策绩效评价模型，制定多个评价指标，评价政策的实施成效，详见表1。

表1 按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式政策绩效评价模型

6.讨论与建议

由于保定市按病种分值付费的多元复合医保支付方式改革开展时间尚短，仍处于初期探索阶段，对医保基金控费和医疗卫生行业的影响尚未完全显现。尽管2023年初，保定市医保局对2022年全市按病种分值付费的住院医疗机构进行了年度清算，2022年保定市平均住院日从2021年的8.37天降为7.18天，次均住院费用也从15962元下降为15417元，平均住院日和次均住院费用均有明显下降，但是参保人的实际报销比例无明显上升，部分定点医疗机构甚至出现下降态势。

因此，一方面保定市医保支付方式改革的成效仍需要持续跟踪研究，本文所构建的上述政策绩效评价模型或可为医保部门提供参考；另一方面医保经办机构应当依据DIP支付的特点进一步调整和加强对定点医疗机构的日常检查和稽核，行政部门则应当进一步探析对卫生资源配置、卫生系统运行、现代医院管理制度、医生行为、医患关系、医疗质量的深入影响，并根据结果不断优化政策，保持正确的改革方向，更好地保障人民健康权益，实现医、保、患三方共赢的局面。

参考文献

[1]国家医疗保障局办公室.关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）[Z].2020.

[2]保定市DIP医保支付国家试点工作领导小组办公室.关于印发《保定市基本医疗保险医疗费用区域点数法总额预算和按病种分值付费 DIP结算办法》的通知（保医领办发〔2023〕1号）[Z].2023.

[3]廖唐洪,雷良华,胡昢宏等.南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践[J].中国医院，2023,27（7）:84-86.

[4]王 泺,张彩林,伍利香等.DIP改革对骨质疏松症患者住院费用影响研究[J].中国医院管理，2023,43（10）:37-41.

[5]曾雪琴,黄伟,于伟等.DIP核心病种分类管理模式构建与实践[J].卫生经济研究，2023,40（10）:66-69,73.