基于“六经辩证”理论治疗寒热错杂型痤疮探析

基于“六经辩证”理论治疗寒热错杂型痤疮探析

岳媛媛1   吴景东2

（1.辽宁中医药大学  辽宁 沈阳 110033，2.辽宁中医药大学附属二院   辽宁 沈阳 110033）

摘要：痤疮，是一种好发于青春期的慢性炎症性皮肤病，有一定损容性[1]，其难愈性及反复性给患者尤其是青少年的心理及精神带来了巨大的负面压力，严重影响患者的社交活动。六经辨证理论是《伤寒论》的核心思想之一，蕴含着许多治疗疾病的经验。痤疮虽病发于皮表，但病位与六经息息有关。中医“六经辨证”理论依据患者病情特点先辨六经，在辨方证，方证对应，痤疮也是如此。其疗效确切，复发率较低，不良反应较少，病人满意度较高。通过查阅文献及临床所见，认为难治性痤疮多为寒热错杂的证候，以和解少阳，寒热并调为主，方选柴胡桂枝干姜汤进行加减。该文主要探析基于六经辨证理论治疗寒热错杂型痤疮的思路与方法。

关键词：痤疮 六经理论 柴胡桂枝干姜汤 寒热错杂

Abstract: Acne, which is more common in males and females during adolescence, is a chronic inflammatory skin disease with a certain degree of disfigurement. Its refractory and repetitive nature brings enormous negative psychological and mental pressure to patients, especially adolescents, and seriously affects their social activities. The theory of differentiation of six meridians is one of the core ideas of "Treatise on Febrile Diseases", which contains many experiences in treating diseases. Although acne occurs on the skin surface, its location is related to the six meridians and rest. The theory of "Six Meridians Differentiation" in traditional Chinese medicine is used to treat acne with mixed cold and heat types. Based on the symptom response, the six meridians are identified first, followed by the corresponding formulas and syndromes. The therapeutic effect is accurate, the recurrence rate is low, the adverse reactions are few, and the patient satisfaction is high. Through literature review and clinical observations, it is believed that refractory acne is often characterized by a mixture of cold and heat. During the treatment process, Chaihu Guizhi Ganjiang Tang, which reconciles Shaoyang and regulates cold and heat, is added or reduced. This article mainly explores the ideas and methods of treating acne with mixed cold and heat based on the theory of six meridians differentiation.

Keywords: acne six meridians theory, Chaihu Guizhi Ganjiang Tang, mixed cold and heat

痤疮又叫“粉刺”、“面疮”、“青春痘”，好发于与颜面、前胸、后背等部位，伴有粉刺、丘疹、脓疱、结节[2]等特征，多有皮脂溢出，甚至可能出现假性囊肿及瘢痕。具有发病率高、易反复的特点。西医认为，痤疮与机体免疫失衡、炎症反应、痤疮丙酸杆菌作用、毛囊皮脂腺导管角化异常、雄激素分泌旺盛和遗传等[3]相关，是一种多因素疾病，治疗多采用口服抗皮脂分泌药物、皮质类固醇药物、抗生素类药物，或联合物理疗法治疗，这些治法能产生短暂性的疗效，但受药物耐药性和不同程度的副作用等条件限制，导致治疗效果并不理想，因此找到安全有效的药物特别重要。中医药治疗痤疮具有独特优势，王玮蓁等将痤疮主要病机概括为肺经风热证、湿热蕴结证、冲任不调证、痰瘀结聚证[4]。但在临床中发现，很多患者常表现为面部粉刺、丘疹、脓疱反复发作、口干口苦、烦躁易怒等的“热证”，同时有脘腹胀满、畏寒肢凉，神疲乏力、纳差、大便溏、小腹冰凉下坠、妇女月经不调、痛经、舌淡、苔白等“寒证”，实际为半表半里之“寒热错杂证”。和解？张仲景认为，不论外感还是内伤都在六经的范围之内，他病如此，痤疮亦然。本文根据《伤寒论》运用六经辨证理论，结合整体辨证，强调注重患者的体质，先辨六经，在辨方证，活用经方加减治疗痤疮。该文主要探讨基于六经辨证运用柴胡桂枝干姜汤治疗寒热错杂型痤疮的疗效。

1历代医家对痤疮的认识

《素问·生气通天论》曾提出：“汗出见湿，乃生痤疿……寒薄为皶，郁乃痤。”的观点，认为其发病与风、湿、热邪等有关。《素问·生气通天论》强调“膏粱之变，足生大丁，”认为痤疮与脾胃生理功能关系密切。《素问吴注·卷二十二》提到“热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。”说明心中有火热之邪时，热轻会致痒，热重也会致痛成疮。《外科正宗·肺风粉刺酒皶鼻第八十一》中提及:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种, 粉刺属肺, 酒渣鼻属脾, 总皆血热瘀滞不散。”认为认为痤疮皆因血热郁滞而发，故在辨证时可将本病辨为血热证及血瘀证。《医宗金鉴》认为：痤疮由于上焦肺热而成，多发于面鼻部位，起小疙瘩，形如黍米白屑，色赤肿痛。现代医家在此基础上，对痤疮的认识更加丰富。赵炳南[5]认为痤疮发生多因湿热内蕴，治疗以清热除湿为主。顾炜[6]认为痤疮是由脾胃湿热所致，以采用清肺湿热，解毒散结之法。韩世荣认为痤疮发病主要是肺、胃二经失调，应采用活血化瘀、清热解毒[7]的辩证方法。禤国维[8]认为痤疮的发生因素体肾阴不足，相火妄动，阴阳失衡，治疗宜采用滋阴降火，凉血解毒之法则。方玉甫[9]认为痤疮主因脾肾阳虚，虚火上浮于面。治疗时，现代医家根据临床情况，在前人辨证的基础上从情志，饮食及生活作息诸因素进行考量，如刘爱民教授[10]认为痤疮因病人过食生冷致脾阳亏虚加劳动所致、饮食及其他因素引起肝胆郁热，从而形成上热下寒的证侯，治疗采用清泻肝胆、温补脾阳的治法。李世秀等[11]认为痤疮病机复杂，应整体辨证与局部皮疹相结合，善抓主证，首选经方，临床用较多的为“柴胡剂”、“桂枝类方”经方，且已取得良好的临床疗效。

2痤疮与“六经辩证”理论相关

2.1六经辩证本质

《素问·热论》中提到：六经辩证理论是以六经分证为依据，依据外感病的证候特点及传变规律所创立出来的辨证方法。胡希恕先生认为：《伤寒论》的六经源于八纲，经方六经实质为三阴经及三阳经。而六经之为病，不仅是经络上的疾病，也是相对应的脏证及腑证[12]。六经辩证，是通治万病的纲领，不仅注重脉证结合，更重视其具体病情，以症归经。欧阳卫权[13]认为中医治疗痤疮应先辨六经，在辨方证，方证须对应。

2.2痤疮六经辩证依据

2.2.1太阳经

伤寒论提纲言简意赅：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳经主表，多表现为恶寒，肌肉关节疼，鼻塞流清嚏，等外感表寒的症状。皮损常位于颜面或背部，或伴瘙痒。

2.2.2阳明经

“阳明之为病，胃家实是也”，阳明证的痤疮患者大多皮肤油腻，疹色鲜红，刺疼，口干渴、口气大、喜冷饮、小便黄、大便干等症状。

2.2.3少阳经

“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”痤疮属少阳证者，皮损多分布于面颊或颞部，表现为疹色红，常伴口苦咽干、烦躁胁痛、脉弦，另外少阳证痤疮可能随经期加重。

2.2.4太阴经

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”太阴病患者多素体脾胃虚寒、肺经气不足，常表现食少纳呆，脘腹胀满，舌淡胖，苔厚腻，伴齿印，脉滑或弱。皮损多见暗色粉刺、囊肿。

2.2.5少阴经

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，患者阳气不足是其主要表现。素体本气血不足，又感受风寒，阳气阻滞加剧了气血的运行不畅。气机郁滞化热致使火性炎上行于头面部，发为痤疮，多色暗。患者多表现为虚寒，如畏寒肢冷，身倦乏力等。女性多伴有经行腹痛、量少色淡，舌暗淡，苔白，脉沉细无力。

2.2.5厥阴经

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”厥阴者多口干、口苦、心烦等上热表现，有伴大便溏，小腹痛，下肢不温等下寒表现。

2.3厥阴经本质寒热错杂

厥阴病的争议较多，刘渡舟老师认为是“厥阴疏泄不利，气机失调,以致上下寒热格拒，阴阳气机不相接，进而影响脾胃不和，升降失常”[14]。吾深受启发,认为厥阴肝胆之火不能疏通为之热，脾胃阳衰为之寒，导致上热下寒，呈寒热错杂之征象。另外，厥阴病多出现伤寒末期，此时阴阳各趋其极，阴尽则阴虚，阳生则生热，所以厥阴病易出现寒热错杂之证。

3寒热错杂型痤疮的病因及临床表现

《伤寒论》对寒热错杂证有所概述，指出这是一种机体寒热属性同时并见的证候。临床治疗痤疮的过程中发现，现代人生活方式的改变，平素饮食不节，而致脾阳不足，寒湿内聚，痰浊内生，郁于肌肤而生痤疮；或工作压力及熬夜等不良生活习惯，伤及脾肾阳气，阳气不能潜藏，肾虚火上浮于面而生痤疮。脾胃位于人体的中焦位置，它是后天健康的基础，同时也是人体气机升降的关键节点。当脾与胃的功能变得虚弱，导致气机不畅，那么脾气就不会上升、胃气也就不会下降，若实邪入侵，多造成寒热错杂。《四圣心源》言：“湿者，水火之中气。上湿则化火而为热，下湿则化水而为寒”。总的来说，由于脏腑气机的不流畅、气血的不和谐、营卫的失衡以及个体的体质问题，可能会引发非常复杂的寒热错杂证，这就需要我们根据主要证候表现及发病机理进行正确诊治。对于寒热错杂型痤疮，辨证重点在于整体辨证，主要表现为丘疹，脓疱，色红，面色萎黄，精神不振，语声低弱，胃脘喜热，双下肢畏寒怕冷，口干口苦口淡不渴，纳差，大便稀或不成形，小便清长，痤疮于经期加重，经量少，经色紫暗，月经不调，痛经，舌暗淡胖大，苔白或黄腻或滑腻，脉沉弱或沉弦。此外，寒热错杂的患者多有病情较复杂，病程较长的特点。

4柴胡桂枝干姜汤治疗寒热错杂型痤疮的理论依据

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”胡老认为148条“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也……此为半在里半在外也。”是专为解释第147条的“微结”而设”[15]，并认同其证为半表半里之阴证。陈慎吾认为“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰” [16]。用其治寒热虚实错杂型痤疮，可温经通络、和解少阳、寒热并调的特点。方中，柴胡、黄芩能解传入少阳之邪气，清利肝胆；炙甘草调和诸药，温补脾阳；干姜、桂枝温脾散寒；天花粉生津止渴；配合牡蛎软坚散结，对于治疗口渴效果显著。

5验案举例

患者，女，29岁，2021年9月5日首次就诊。患者主诉：面部痤疮5年，近1个月因情志不舒加重。患者5年来曾口服多种西药及中药汤剂（清热解毒）、外用中药面膜（具体不详），病情反复未见明显好转，遂来诊。现症见：面颊、口周、下颌痤疮明显，颜色红，按之疼，伴瘙痒，部分可见脓点，患者情绪急躁，面红，口干，口苦，纳呆，行径下腹部凉痛，月经伴有少量暗红色血块，大便溏，舌质淡暗，苔薄黄，脉弦滑。中医辨证为：肝热脾寒型痤疮，治则：清泻肝热，温阳健脾，处方：柴胡桂枝干姜汤加减，药物组成：柴胡30 g，桂枝10 g，山药15g，黄芩15 g，红参15g，牡蛎15g，白术20g，桑白皮15g，白芍10 g，桔梗10 g, 金银花10g，白鲜皮15 g，干姜15g，炙甘草10。水煎服，日一剂，早晚分服。嘱其忌食生冷、辛辣之品，同时放松心情。

2021年10月20日复诊：原有痤疮较前好转，偶有痤疮发出，但很快即可化脓消散。口苦、大便溏等症状较前明显改善，守上方加桃仁10g、炒白术10g。

2021年11月5日复诊：痤疮明显消失，遗留少许痘印，嘱患者继服10剂以巩固治疗。

按语：临床实践中时，准确的方证在痤疮治疗中固然重要，但临床单独使用经方原方治疗往往收效较缓，所以随证加减变化，效果更佳。一般可加金银花、夏枯草、牡蛎解毒散结，脓头较多则可加皂角刺、紫花地丁、白芷；面部皮肤时有灼热者，加石膏、黄连等清热凉血；皮肤瘙痒可加白鲜皮、白花蛇舌草；平素大便溏、不喜冷食等脾寒湿盛者，可重用干姜，茯苓，白术等健脾除湿。气短乏力者可加人参，黄芪等益气健脾；口苦者，加重黄芩用量，而减少干姜用量，并可适当加龙胆草、茵陈、野菊花等。

6小结

通过以上分析，痤疮的发病符合六经传变规律，运用“六经辩证”理论结合患者体质辨证，做到方证对应，柴胡桂枝干姜汤具有和解少阳、寒热并调的作用，在临床治疗寒热错杂痤疮有很好疗效，为临床提供新思路。

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