胫骨骨折致双下肢长度不等伤残等级鉴定1例

胫骨骨折致双下肢长度不等伤残等级鉴定1例

邱树彬，陈彧雁

广东精正司法鉴定中心，广东汕头，515041

1 案例

1.1 案情摘要

郑某，女，55岁，2020年6月18日因交通事故致右小腿下段碾压性完全离断伤，住院期间予行右小腿清创、断肢再植术等治疗后临床治疗终结，委托对郑某进行伤残程度鉴定。

1.2 治疗经过

郑某受伤后住院治疗简要摘要如下：郑某因“车祸伤致右下肢疼痛、出血、离断畸形、活动受限2小时余”于2020年6月18日入院接受治疗，入院及急诊手术见右小腿下段碾压性完全断裂，仅少许挫伤的肌腱性组织相连，皮肤软组织挫伤严重，皮肤大面积撕脱并部分缺失，以上伤口出血活跃、可见少量泥沙样异常污染严重，创面探查见胫腓骨下段多段、粉碎性骨折，第1-5趾趾长伸肌腱、胫前肌建、第1-5趾趾长屈肌腱、跟腱、胫后肌腱、腓骨长肌、腓骨短肌断裂，胫后动脉、胫前动脉、腓动脉、大隐静脉、小隐静脉断裂，胫神经、腓深神经、腓浅神经、隐神经断裂。后行右小腿断肢再植术及外固定支架固定术，术中因右胫腓骨骨折处骨碎片粉碎程度及污染严重，并未将骨质回植，以摆动锯将胫骨于远近端断面锯平，清除右胫腓骨的骨碎片及取外固定支架固定。之后并发右小腿再植术区皮肤坏死，多次予右小腿扩创、VSD负压吸引术等治疗，经治疗后右下肢植皮已成活，患肢远端肤色红润，毛细血管反应明显，皮温、张力正常，感觉麻木。临床诊断：右小腿下段碾压性完全离断伤。

2020年6月18日X线片提示右小腿下段见横贯性低密度影，右胫腓骨下段多发骨折征、骨折端错位明显，见右胫骨部分骨质缺损、多块骨碎片分离。(图1)

2020年7月10日X线片提示右小腿回植术后，右胫腓骨残端锯平、复位、外固定术后改变。(图2)

2021年12月2日X线片提示右胫腓骨骨折骨性愈合，右胫腓骨较左侧胫腓骨明显缩短，经测量双侧胫骨长度：右侧长度为23.4cm、左侧长度为33.6cm。(图3)

图1                          图2               

图3

1.3 法医临床学检查

郑某于2021年12月2日接受体检，其右下肢短缩、肿胀。右大腿下段内侧环状不规则瘢痕以及多处片状瘢痕。双下肢不等长（增加：双下肢相差10.2cm）。右侧踝关节呈15°僵硬，不能被动屈伸。右足各趾僵硬、不能主动屈伸。其余未见异常。

2 鉴定意见

郑某车祸致右小腿下段碾压性完全离断伤，经治疗后遗留双下肢长度相差8cm以上，属七级伤残。

3 讨论

郑某因损伤致右小腿下段碾压性完全断裂，仅少许挫伤的肌腱性组织相连，皮肤软组织挫伤严重，皮肤大面积撕脱并部分缺失，以上伤口出血活跃、可见少量泥沙样异常污染严重，创面探查见胫腓骨下段多段、粉碎性骨折，第1-5趾趾长伸肌腱、胫前肌腱、第1-5趾趾长屈肌腱、跟腱、胫后肌腱、腓骨长肌、腓骨短肌断裂，胫后动脉、胫前动脉、腓动脉、大隐静脉、小隐静脉断裂，胫神经、腓深神经、腓浅神经、隐神经断裂，说明本次损伤致郑某右小腿下段碾压性完全断裂(存在右胫腓骨粉碎性骨折、右小腿多条肌腱、血管、神经断裂)。上述损伤经治疗后右胫腓骨骨折处骨性愈合、右小腿离断后回植成功，遗留双下肢不等长、右侧踝关节、右足各趾活动功能丧失。

依据郑某损伤及手术记录可见，术中予右胫骨于远近端断面锯平、清除右胫腓骨的骨碎片，即术后右胫腓骨已存在骨缺损，存在引起双下肢不等长的损伤基础。一般情况下，双下肢全长测量以测量肢体的骨性长度或者采用放射影像学进行测量，而骨性长度为测量自髂前上棘经髌骨中点至内踝尖间的距离或者自股骨大转子经腓骨小头至外踝尖间的距离，但测量的体表标记可能受相应部位软组织肿胀及骨折错位影响测量结果，结合本案例中郑某右胫腓骨术后骨缺损致右胫腓骨短缩明确，可仅测量、比较双侧胫骨长度进行计算，双下肢相差10.2cm。同时，右小腿下段碾压性完全断裂致右小腿多处肌腱、血管、神经断裂再植，遗留右侧踝关节、右足各趾活动功能丧失。依据《人体损伤致残程度分级》第5.7.6条)款四肢损伤致“双下肢长度相差8.0cm以上”、第5.9.6条10)款“一踝关节功能丧失75%以上”、第5.9.6条12)款“一足5趾功能均完全丧失”的规定，属七级伤残1处、九级伤残2处。但由于上述3处伤残情况均由右小腿下段碾压性完全断裂的损伤所致，属同一部位和性质损伤所致的伤残，依据《人体损伤致残程度分级》6.2条“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定”的规定，三处伤残等级仅能以重者定级，因此最终评定为七级伤残。

本案例中，郑某双下肢长度相差10.2cm，已对其日常生活活动造成影响，法医临床检验时郑某已配置右下肢义肢补偿其右下肢功能、缓解双下肢不等长对日常生活的影响。另外，随着医疗技术的发展，近年来骨搬运术逐渐应用于四肢长骨骨折合并骨缺损等治疗，对胫骨骨折合并骨缺损所引起的肢体短缩存在治疗、改善作用

①，在次前提下，若郑某右胫骨开放性损伤治疗稳定后有行骨搬运术，虽然该治疗方式将右胫骨治疗到骨愈合的时间跨度较大②、进行伤残评定的时限也会相应延长，在一定程度上可缓解或治愈其双下肢不等长的情况，双下肢长度相差程度的伤残程度会有所改变、甚至未达《人体损伤致残程度分级》所规定的伤残范围(双下肢长度相差＜2cm)，此时伤残程度需依据郑某检验时右侧踝关节、足各趾的活动情况进行鉴定。

总结：对于肢体不等长的伤残程度鉴定，《人体损伤致残程度分级》中已有相关规定，可直接依据相关规定进行鉴定；关于肢体不等长的测量，需依据实际损伤部位及肢体情况，运用合理的测量方法进行测量；另外，随着医疗技术的发展，若肢体不等长得到相应治疗后会有改善，此时，应采用损伤所致的其他后遗症状进行伤残程度评定。

参考文献

[1]张卫,肖湘君,等. 骨搬运术治疗胫骨骨折合并骨缺损的临床效果及作用机制[J]. 山东医药,2018,58(32):61-63.

[2]《实用骨科学》(第四版)，人民军医出版社，第1171页。