经鼻高流量吸氧在儿科中的应用

经鼻高流量吸氧在儿科中的应用

王才美

雅安市人民医院儿科 四川 雅安 625000

辅助呼吸治疗是呼吸系统疾病治疗中的关键，目前常用的辅助呼吸治疗方法包括鼻导管吸氧或面罩吸氧、无创及有创通气等。高流量鼻导管吸氧（HFNC）是一种新型的辅助呼吸支持方式，最早在儿科的应用是在早产儿中替代持续气道正压通气（CPAP）使用，但近年来除了在早产儿及新生儿中应用［1-2］，HFNC越来越多地被应用到儿童重症监护室及普通儿科病房中。现对目前HFNC在儿科应用的有效性、安全性的循证医学证据进行综述，以更好地指导HFNC在儿科的临床应用。

经鼻高流量吸氧（High-flow nasal cannula oxygen, HFNC）是一种无创呼吸支持方式，指通过鼻导管提供加温、加湿的空氧混合气体。对于多少流速称之为高流量，目前尚未达成共识。一般认为，新生儿流量达2L/min以上，大一点的儿童达4-6L/min以上可认为高流量。

HFNC特点：

开放”的系统：空氧混合气体经鼻导管入鼻腔。与传统的经鼻加压模式，如CPAP，BiPAP显著不同的是，HFNC鼻导管并不完全堵塞鼻孔，通常情况下，空有50%以上间隙以利气体泄漏。

加温加湿处理：空氧混合气体经加温加湿，可防止气道黏膜干燥，减少热量损失，维持纤毛正常功能。

高流量：气体流量超过患者自主吸气峰流量，可防止在吸气时夹带外界空气。

高流速：高速气流进入气道深处，将新鲜气体传送到隆突附近，并提供一定的呼吸支持。

HFNC组成：

HFNC系统包含以下四个基本组成部分：

1）流量表/混合器：调节加压空氧气体的混合比例。

2）无菌水罐：与加热湿化器相连。

3）内置可加热绝缘电路的呼吸管路：保持气体温度和相对湿度。

4）鼻导管接头：非闭塞，与患者相连。

HFNC系统通过不同的机制起作用：

1）降低吸气阻力

鼻腔鼻道是气道阻力最大处。通过正确放置鼻导管以及高气流，HFNC时气体被输送到气道更远处，绕过了最高阻力区，降低了呼吸做功。

2）冲刷鼻咽部解剖死腔

高流量气体冲刷鼻咽部的呼出气，从而减少了局部的生理死腔，减少了呼出气中二氧化碳的重吸收，提高了肺泡中的氧气比例，从而间接提高了吸入氧体积分数［4-5］。儿童的胸外生理死腔是成人的2~3倍，在新生儿甚至达到3 mL/kg，而在6岁以后才接近于成人量（0.8 mL/kg），因此HFNC在儿童的应用能起到更大的提高氧合及清除二氧化碳的作用。

3）气体加温湿化处理后，降低了代谢做功，减少了气道不显性失水以及加温所耗能量。

4）改善气体传导和纤毛清除力

吸入加温湿化气体可防止气道分泌物干燥，减少呼吸困难和口咽干燥感，对黏膜纤毛的生理功能有潜在的有益影响。

5）提供低水平气道正压

HFNC产生低水平的咽部正压，有助于降低呼吸做功，并提供一定程度的持续气道正压。气道正压实际水平与HFNC流量及患者个体大小有关，受张口影响。

HFNC的优势

HFNC相比于传统鼻导管吸氧的优势在于避免了传统鼻导管吸氧的干冷气体刺激造成的局部黏膜损害、出血及不适感；Spentzas等［10］的研究显示患儿的舒适度评分在从鼻导管或面罩吸氧调整至HFNC后有明显升高。与CPAP相比，由于不需要鼻塞的严格密闭，对局部皮肤的损伤少，患者的舒适度提高，护理难度减轻。在早产儿的一项HFNC和CPAP的随机交叉试验结果显示，HFNC与CPAP使用时患儿的新生儿疼痛和不适评分(EDIN评分）差异无统计学意义，但是父母更倾向于使用HFNC，因其使患儿更舒适、父母对护理的参与度更高，而且HFNC组患儿的呼吸频率低于CPAP［11］。一项HFNC和CPAP治疗毛细支气管炎的随机对照研究(RCT)也显示，HFNC组患儿的婴儿疼痛评分低于CPAP组［12］。一项澳大利亚和新西兰对医护人员的调查结果显示医护人员普遍认为HFNC即使在缺乏指导的情况下也是比较容易使用、使用时婴儿的舒适度更高［13］。

HFNC的不良反应

HFNC的主要不良反应是气漏综合征（气胸和纵隔气肿），气漏综合征主要是由于鼻塞大小不合适以及高流量产生过高的气道压力所致。如鼻塞过大阻塞鼻孔，导致不能通过局部释放气体。目前HFNC装置无法测定高流量在使用过程中实际产生的气道压力，部分患儿实际压力可能明显升高，这与气漏综合征的发生有关。HFNC也可以引起腹胀，所以对于有腹部病变的患儿在使用HFNC时应尤其注意观察腹部情况。其他的不良反应还包括黏膜损伤，如鼻出血、溃疡等，但在早产儿的RCT研究显示鼻黏膜损伤的不良反应明显低于CPAP组。

目前HFNC在儿科呼吸道疾病，特别是存在低氧血症病人中应用较为广泛，但需要每1-2小时进行评估，如氧饱和度不能改善，及时换用无创呼吸机辅助通气或者有创呼吸机辅助通气支持。