基于“肺脾同治”法治疗儿童支气管哮喘临证撷萃

基于“肺脾同治”法治疗儿童支气管哮喘临证撷萃

刘巧雅1杨见辉2

1.贵州中医药大学  贵州贵阳  550002

2.贵州中医药大学第二附属医院  贵州贵阳  550003

摘要：支气管哮喘是儿童呼吸系统常见的慢性疾病之一，其患病率居高不下，以缠绵难愈、难以根治为病情特点，严重危害儿童身心健康。导师基于“肺脾相关”理论，认为儿童哮喘的发生与肺脾两脏密切相关，脾为元气之本，肺为气化之源，“宣肺平喘，降气化痰”是治疗哮喘发作期的基本方法，缓解期则以“益气固表，培土生金”为主要治疗原则。本篇阐述导师运用“肺脾同治”法治疗儿童哮喘经验，为论治哮喘提供新的临床思路，以期对儿科临床治疗有所启发。

关键词：支气管哮喘；儿童；肺脾同治；临床经验

Clinical Experience of Treating Children's Bronchial Asthma Based on "Treating both Lung and Spleen"

      LIUQiaoya1,YANG Jianhui 2

(1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang， Guizhou， 550002，China；2. The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou，550003，China)

[Abstract]：Bronchial asthma is one of the common chronic diseases of children's respiratory system. Its prevalence rate is high, and it is characterized by lingering and difficult to cure. It seriously endangers children's physical and mental health. Based on the theory of "lung and spleen correlation", the tutor believes that the occurrence of childhood asthma is closely related to the two viscera of the lung and the spleen, the spleen is the source of vitality, and the lung is the source of gasification. "Promoting lung to calm asthma, reducing qi and eliminating phlegm" is the basic method to treat asthma during the attack period, and the main treatment principle is "supplementing Qi and strengthening surface, raising soil and producing gold" during the remission period. This article describes the experience of the teacher in treating children's asthma with the method of "lung and spleen combined treatment", which provides a new clinical idea for the treatment of asthma, in order to enlightening the clinical treatment of pediatrics.

[Keyword]：Bronchial asthma; Children; Treating lung and spleen at the same time; clinical experience

支气管哮喘（Bronchial Asthma）是儿童常见的慢性呼吸系统疾病，临床以反复喘息、气促、胸闷及咳嗽为主要表现，常因接触过敏源或呼吸道感染而诱发。我国 0~14 岁儿童哮喘发生率为 0.11%~0.23%，近年来哮喘发病率逐年增高，其病程迁延，临床治愈率低，给患儿家长带来沉重的经济与心理负担。儿童哮喘控制不佳，不仅使患儿肺功能发育不足或受损，影响其生长发育，还可使其成年后患慢性阻塞性肺疾病的风险显著增加

[1-5]。目前，哮喘急性发作期治疗以糖皮质激素为主，虽能快速控制气道炎症、缓解临床症状，但激素的副作用仍是不容忽视的重要问题。祖国医学治疗儿童哮喘历史悠久、疗效显著，具有价格低廉、毒副反应低等优势，为越来越多家长所接受。

导师认为儿童哮喘的发生与肺脾两脏关系密切。主要原因表现在以下两个方面：一、小儿肺脏“娇嫩”，不耐寒热，易为外感六淫邪气所伤，外邪袭表，肺通调水道失司，湿聚成痰，稽留体内则为“伏痰”。二、小儿脾常不足，生机蓬勃，发育迅速，饮食不知自节，脾失健运，湿聚加重痰的生成；另一方面，脾失运化，则气血生化乏源，使卫气不得滋养，则卫外不固，更易为外邪所伤。外邪引动伏痰则发为“哮喘”。因此，导师强调儿童哮喘的治疗关键在于“肺脾同治”。

1.历史沿革

哮喘首见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》言：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”书中“喘喝”的症状与哮喘相似。《金匮要略》中记载了“喉中水鸡声”，用“射干麻黄汤”治疗，为后世医家沿用至今。隋·巢元方在《诸病源候论》中首创“呷嗽”一名，分析了哮喘的发作病机与症候特点。朱丹溪在《丹溪心法》中将“哮喘”作为独立病名，并提出哮喘治疗应专注于痰。目前，目前对于哮喘中医病因病机被众多医家认可的是《证治汇补·哮病》中记载的“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”明代《医学正传》对哮与喘的区别进行论述，并有医家将哮喘按照病因分为“冷哮”、“热哮”、“盐哮”、“酒哮”等。

2.中医病因病机

2.1“内有壅塞之气”与肺脾关系密切

   升降出入理论源于《黄帝内经》，是中医学的基本理论之一。气的运动称为气机，升降出入是气的基本运动形式。《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”。升降是阴阳五行学说的灵魂。如果没有升降出入，阴阳五行就会失去运动性，成为孤立的、静止的、形而上学的理论，正如《医源》所说：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣。”气机升降学说不但成为中医认识人体自身生理、病理、临证辨治以及遣方用药的理论依据，而且成为中医认识人与自然相关关系及其变化规律的思维模式和方法论。

脾为元气之本，肺为气化之源。肺属上焦，为一身之华盖，司呼吸，主宣降，为一身气机之大主；脾胃属中焦，为气机升降之枢纽，食物及水液代谢有赖于脾胃之气，且肝之疏泄、条达功能也依赖于中焦之气；肾为胃之关，主气之纳摄，脾气充足，肺气得沉，心气得降，精气得以封藏。

脾胃为气机升降的枢纽，气机的升降主要依赖于脾胃功能的正常，加上肝之升发、肺之肃降以及心肾各脏气的协调作用来完成。脾气亏虚，气血失运，无以滋养肺脏，肺失宣发肃降，肝失条达，肾失纳摄，脏腑气机功能失常，气喘无根，发为哮喘。

2.2“外有非时之感”为哮喘发作的诱因

肺位居上焦，开口于鼻，外合皮毛，“外有非时之感”从口鼻或皮毛而入，最易犯肺。“邪之所凑，其气必虚”，哮喘发生的关键在于卫表不固。《灵枢·营卫生会》中言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊则为卫。营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”可见肺脾与卫气的关系十分密切。而小儿具有“肺常不足”、“脾常不足”的特点。故脾气不足，则运化无力，难以输布精气上达于肺，使肺失充养，卫气失其根源；而肺气不足，则宣降失调，即使卫气充足，亦难以输布周身顾护肌表。

《幼科发挥·喘嗽》曰：“或有喘疾，遭寒冷而发”。肺司呼吸，外合皮毛，小儿肺脏娇嫩，外邪入侵，最易伤肺，致肺气失宣，气不布津，聚而生痰，气不行血致瘀血阻滞，气、痰、瘀蕴结于肺窍，相互搏结，气道闭阻，气机升降失调，发为哮喘；脾胃为后天之本，主运化水谷、输布精微、分化水湿。肺属金，脾属土，母子相生，肺有赖于脾之精微的滋养，小儿脾常不足，脾失健运，精微水液化生障碍，气血生化乏源，母病及子，肺气受损，肺卫不固，遭受外邪侵袭，发为哮喘。

2.3“膈有胶固之痰”是哮喘发生的关键关节

“膈有胶固之痰”又称为“伏痰”，既是哮喘的病理产物，也是导致疾病进一步发生、发展的重要因素。伏痰的产生与肺、脾、肾三脏密切相关，尤其与肺、脾两脏关系密切。张仲景首次明确提出哮喘病的发作与“痰饮”关系密切相。“膈上病痰，满喘咳吐必……必有伏饮”，此观点为历代医家所认同。朱丹溪认为痰饮是哮喘发病之根，在《丹溪心法》中提出“哮喘专注于痰”。《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾脏为运化之枢纽，胃内储存的津液经过脾的转化与吸收，转化为精微物质，由脾脏上输于肺；肺为华盖，覆盖于五脏六腑之上，行肃降功能助津液下行，下传至肾，水液经过肾的气化，清者上升，浊者下传膀胱排出体外。若脾失健运，中阳不足，水湿不化，聚湿生痰，上贮肺窍，邪气入侵，触动痰饮，与气机相互搏结，肺失宣降，导致哮喘缠绵难愈，难以根治。

3.临证经验

儿童哮喘的发生与肺、脾、肾三脏关系密切，尤其是肺脾两脏。伏痰是哮喘发生的夙根。哮喘的治疗急性发作期以控制症状为主，中医治疗应辨清寒、热，判断病情严重程度合理选择合适的治疗方案。缓解期重点在于调整脏腑功能，恢复正常的气机升降功能，使胶固之痰不得生成，卫表得外，外邪不得入侵，则哮喘自愈。

3.1发作期治以宣肺平喘，降气化痰

哮喘发作期临床症状以咳嗽、喘息为主症，痰黏难咯出，晨起、夜卧时为甚。哮喘发作期病机为本虚标实、虚实夹杂，本虚为肺脾气虚、卫外不固，标实为外邪犯肺、肺气不宣、痰气阻滞，临床辩证治以宣肺平喘，降气化痰。脾为湿困，痰湿蕴脾，上蒸于口，梗阻咽喉，遇风邪触动痰饮，发为哮喘。常予蜜麻黄、矮地茶宣肺平喘，五味子敛肺止咳，配蜜麻黄一宣一收，迎合肺一开一阖的生理特点。若为寒喘，予白芥子、苏子温肺化痰；若为热喘，予黄芩、桑白皮、地骨皮清热化痰；配合茯苓、炒白术、姜厚朴、瓜蒌壳运脾行气化痰。诸药合用使肺气得宣，伏痰得消，脾运得健，则哮喘自愈。

3.2缓解期以益气固表，培土生金

肺功能恢复到发作前水平、相关症状及体征消失并维持3个月以上称作哮喘缓解期，以反复感冒、畏风、怕冷、饮食差等表现为主要症状，此时症状虽明显缓解，但支气管哮喘由于气道及肺部炎症，Th1/Th2失衡并出现炎症级联反应，导致机体免疫功能受到损伤，疾病并未得到根本治疗[6]。哮喘治愈的关键在于缓解期，家长在患儿哮喘发作期间积极治疗，但症状一旦缓解，家长及患儿难以坚持调理，导致余邪仍留置体内，若复感外邪，触动余邪，则哮喘再次发作。患儿病久，脏腑之气亏虚，脾为太阴湿土，脾虚易生湿，肺虚无法输布水液，日久聚湿生痰，痰饮停聚舌面，见白腻苔，痰湿困脾，脾不化气，易疲劳，缓解期治疗以“补益肺脾、扶正固本”为主，此期为治疗哮喘的关键，组方多以黄芪、白术、防风、茯苓等补益肺脾药物为主，佐以乌梅、醋五味子、桂枝、甘草以化阴敛汗和营，共奏培土生金之功。

4.病案举隅

陶某某，男，7岁。2023年7月5日。                                  

主诉：反复咳喘半年。

初诊：患儿半年前无明显诱因出现咳嗽，约5-6声/次，喉间痰鸣，咯痰色白，日间明显，伴喘息，活动后明显，诉鼻塞、鼻痒、流涕，偶有喷嚏，夜间张口呼吸，否认夜间打鼾，饮食可，夜间易惊醒，大便正常。曾就诊于某三甲医院，行支气管舒张试验后诊断为“支气管哮喘”，予“辅舒酮125ug 吸入bid”、“孟鲁司特钠咀嚼片、西替利嗪、黄龙止咳颗粒”口服及“布地奈德、特布他林雾化吸入”治疗5天后出现全身风团块样皮疹，伴全身瘙痒，考虑对“辅舒酮”过敏，按照医嘱停用，拟进一步中西医结合治疗求诊于我科门诊。既往史：半年前于外院行“腺样体摘除术”。辅查：血常规：WBC：8.8×109/L，N：0.65，L：0.38，M：0.07。外院肺CT回示：未见明显异常。鼻咽喉镜示：鼻窦炎，腺样体增生，鼻咽部见腺样体堵塞后鼻孔约3/5。外院支气管激发试验示：APS吸入法累积吸入氯醋甲胆碱2.235mg，PD20FEV1：1.944mg，FEV1下降24%，支气管激发试验阳性（极轻度气道高反应性）。查体：精神尚可，精神尚可，面色偏黄，呼吸平，无发绀，无三凹征，体温36.9℃，心率76次/分，呼吸19次/分，鼻粘膜苍白，可见分泌物，下鼻甲肿大，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，心（-），双肺呼吸音粗，有大量喘鸣音、粗湿啰音。舌质红，苔白厚腻，脉滑。刻下症：咳喘，痰多色白带泡，咽部不适，多汗，鼻塞清涕。本病为哮喘（发作期），证属痰饮伏肺之哮喘。小儿为“纯阳之体”，本次哮喘复发虽有外感风寒之症，但咽红、舌红、苔黄提示入里化热，为寒热虚实夹杂，治疗寒温并用，以治标为主，宣肺化痰，平喘止咳。药物上选择清热化痰之品：蜜麻黄5g，醋五味子9g，矮地茶6g，麸炒白术9g，茯苓9g，黄芩6g，蜜紫菀9g，瓜蒌皮9g，姜厚朴9g，鱼腥草9g，乌梅6g，白鲜皮9g，生姜6g。5剂，水煎服，1日1剂，每天3次，每次50ml。嘱忌冷饮，清淡饮食，不适随诊。其他治疗：配合布地奈德2ml、沙丁胺醇1.25ml雾化吸入 bid*3天。

二诊（2023年07月10日）：药后未再喘息，咳嗽好转八分，仍偶有咳嗽，喉间痰鸣声明显减少，自汗出，无鼻塞、流涕、鼻痒，不思饮食，大便稀糊，日2次。查体：精神可， 面色偏黄，咽红，扁桃体Ⅱ°红肿，心（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌质淡，苔白腻，脉细。药已对证，诸证好转，脾失健运已现，拟运脾助运，益气固表，佐以化痰之品。拟方如下：太子参9g、炒白术9g、炒扁豆9g、茯苓9g、黄芪6g、桂枝6g、炒白芍6g、姜厚朴6g、瓜蒌壳9g、浮小麦9g、麻黄根6g、佛手6g、升麻6g、炒麦芽9g。7剂，水煎服，1日1剂，每天3次，每次50ml。嘱忌冷饮，清淡饮食，不适随诊。

三诊（2023年07月17日）：药后患儿未诉不适，自汗愈，大便正常。查体：精神可， 面色尚可，咽部无充血，扁桃体Ⅰ°肿大，心（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌质淡，苔白，脉细。患儿药后诸证愈，疾病进入缓解期，予培土生金、益气固表为治则，拟方如下：太子参9g、炒白术9g、炒扁豆9g、茯苓9g、当归9g、山药9g、泽泻9g、山萸肉9g、黄芪6g、桂枝6g、炒白芍6g、炒麦芽9g。14剂，水煎服，1日1剂，每天3次，每次50ml。嘱忌冷饮，清淡饮食，不适随诊。

按：本病案患儿有“哮喘”病史，以咳喘为主诉，肺部闻及喘鸣音、粗湿啰音，符合“哮喘发作期”诊断。哮喘发病是因内有壅塞之气，膈有胶固之痰，外有非时之感，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。《诸病源候论·气病诸候·上气鸣息候》中：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”指出外邪犯肺，气道阻塞，肺闭咳喘的病机。《丹溪心法》对哮喘提出了“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。本病咳喘反复发作的关键因素在于肺脾肾功能不足，痰内伏于肺络，成为哮喘易发的“夙根”，因此无论是发作期还是缓解期“宣肺化痰”是主要治则。本病患儿哮喘病程长，肺脾气虚，因复感寒邪发病，痰热蕴肺，此为发作期，为虚实、寒热夹杂。根据“急则治标”，小儿为“纯阳之体”，哮喘初发，有寒热夹杂之表证；麻黄、矮地茶、鱼腥草以清热止咳化痰，鱼腥草归肺经，可清解肺热，现代研究证明鱼腥草具有较好的抗炎活性，临床上常用于治疗呼吸道感染[7]，现代研究证实矮地茶能增加排痰量，其药效与经典祛痰药物氯化铵相似[8]；乌梅、醋五味子敛肺止咳，与麻黄、鱼腥草、矮地茶合用，一宣一降，共通肺气；“治痰先治气”，予姜厚朴宽中理气、消积平喘；白术、太子参、茯苓等药物健脾理气，气顺则痰消。药证相符，药后诸证大减。二诊，患儿脾失健运、卫表不固显现，综合分析患儿咳喘不重，予运脾助运、益气固表，佐以化痰之品。三诊进入疾病缓解期，治疗培土生金，益气固表为法拟方。

参考文献：

[1]伊娜，刘婷婷，周宇畅,等. 1990-2019年中国儿童青少年哮喘疾病负担分析. 中华流行病学杂志，2023，44(02):235-242.

[2]Asher MI, García-Marcos L, Pearce NE, Strachan DP. Trends in worldwide asthma prevalence. Eur Respir J. 2020 Dec 24;56(6):2002094.

[3]王良军,王珏.儿哮平联合西药治疗儿童哮喘发作期疗效分析[J].中国中医药科技,2019,26(02):233-235.

[4]肖庆龄. 安喘方治疗支气管哮喘的成分分析及对Th2/Treg细胞亚群影响[D].南京中医药大学,2017.

[5]李颖,邹莹波,张歆等.葡萄糖酸锌联合玉屏风颗粒治疗小儿支气管哮喘临床效果及对炎性因子、免疫球蛋白的影响[J].中华中医药学刊,2019,37(11):2810-2812.DOI:10.13193/j.issn.1673-7717.2019.11.062.

[6]Bemani P, Amirghofran Z, Kamali-Sarvestani E. In Vitro Effects of Sodium Benzoate on the Expression of T Cells-related Cytokines and Transcription Factors in Adjuvant-induced Arthritis Model. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2020 May 17;19(S1):43-54.

[7]陈婧,方建国,吴方建等.鱼腥草抗炎药理作用机制的研究进展[J].中草药,2014,45(02):284-289.

[8]刘伟林,杨东爱,余胜民等.矮地茶药理作用研究[J].时珍国医国药,2009,20(12):3002-3003.