基于“龙虎回环”理论探讨非小细胞肺癌中医证治

基于“龙虎回环”理论探讨非小细胞肺癌中医证治

王子涵1白月洁1 董萌1 徐飞2 张晓莹1 马鑫来1 亢永祺1 张心月2*

1山东中医药大学,山东济南250355;2山东中医药大学附属医院,山东济南250000

[摘要]“龙虎回环”是指通过肝升肺降、中气斡旋作用,左升右降,以中土脾胃为枢轴,全身气机周流运转,是维持人体气机条达顺畅的关键。若“龙虎回环”受阻,肝肺两脏气机升降出入失常则肺叶痰凝血瘀,容易诱发非小细胞肺癌（NSCLC）。因此,基于“龙虎回环”理论,在治疗NSCLC时要重视恢复气机之升降,使坎离交媾,龙虎回环。

[关键词]龙虎回环 非小细胞肺癌 气机升降 肝肺同调

本项目在山东中医药大学创新训练平台上完成,由山东中医药大学大学生研究训练计划项目资助,项目号2023087。

原发性支气管肺癌是源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,是全球癌症相关死亡的最主要原因之一[1],其分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌两类,其中NSCLC占80%~85%[2],现代医学主要采取手术、放化疗、靶向及免疫治疗等多手段综合治疗,但存在毒副反应明显、易耐药、高复发率等问题[3],而中西医结合治疗肿瘤在减轻药物毒副反应、延缓耐药、预防复发及转移等方面有着独特优势[4]。

根据NSCLC临床表现,可将其归于中医学“肺痹”“肺积”“劳嗽”等范畴,其病机为肺气阴虚,瘀毒乘虚互结于内,日久积聚结块[5]。论及肺痹,则乃肺为邪痹,气血不通,脉络瘀阻,肺失宣降,正如《类证治裁》所言:“诸痹……正气为邪所阻而不能宣行……气血凝滞,久而成痹”。肺具有生血、行血之职,有“血脏”之称[6]故邪气犯肺,肺失治节易生

瘀血,血瘀进而影响津液代谢,蓄积生痰,痰瘀相互影响,共致发病,临床表现出咳逆气喘、胸痞烦闷、胸胁疼痛等“痰瘀痹阻于肺”之征象,目前中医治疗NSCLC多从肝肺不和、肺失肃降入手,然临床亦多有不效者。《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右”,古人将此肝升肺降气机循环称为“龙虎回环”。临床诊疗表明,NSCLC与肝肺气机升降失调具有密切关系,治疗NSCLC以“龙虎回环”理论为指导多收佳效。现将相关理论与经验介绍如下:

1“龙虎回环”溯源

“龙虎回环”为道家经典术语,《道枢》载:“坎离既济……离为龙则坎为虎也。”坎,为月为西为虎为水；离,为日为东为龙为火[7]。龙应东方而主升发,虎从西方而主肃降,形成“龙虎回环”之势。古代医家们用取象比类的方法,将之用于阐述肝肺气机运动,肝为阴中之阳,其气在左,主升主动,故肝气从左而升；肺为阳中之阴,其气在右,其性肃降,故肺气从右而降。左为阳升,右为阴降,左升右降,人体气机如环无端,周而复始,谓“龙虎回环”。对于肝升肺降形成的“龙虎回环”之势,早在《素问·刺禁论》就云:“肝生于左,肺藏于右。”肝属木,应春,位居东方,为阳生之始,其性升发；肺属金,应秋,位居西方,为阴藏之初,其性肃降。张景岳在《类经·针刺类》曰:“肝木旺于东方而主发生,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右。”《素问·阴阳应象大论》“左右者,阴阳之道路也”,《素问·方盛衰论》“阳从左,阴从右”等论述。左右是对肝肺生理功能的概述,即肝主疏泄而升于左,肺主清肃而降于右。可见在当时就已经认识到了肝升肺降的气机运动。清代叶天士根据《黄帝内经》“左肝右肺”进而提出了“肝升肺降”的理论,在《临证指南医案》中云:“但人身气机,合乎天地自然。肺气从右而降,肝气由左而升。肺病主降曰迟,肝横司升曰速。”《金匮要略》云:“肺被伤,则金气不行；金气不行,则肝气盛。”若肺气宣降失司,则肝木之气无所制,导致肝升发太过,出现胸胁胀痛、头晕头痛、面红目赤、急躁易怒等症。同时肝气升发太过也会影响肺气肃降的生理功能,导致“左升太过”“右降不及”,出现咳逆上气、头痛目赤、咳血衄血等症。

2 基于“龙虎回环”探讨NSCLC的病机

2.1 中气失司

《四圣心源》中言“其上下之开,全在中气,中气虚败,湿土湮塞,则肝脾遏陷……肺胃冲逆”,中气失司则水谷精微无以散布于肺,肝肺气机失常,肝气不升,肺气不降,气机逆乱,痰瘀内生。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出:“肺司呼吸,人所共知也,而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气"“其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机”[8]。若中气不足则鼓动无力,气血斡旋失职,无以营养头目肢体诸脏,而出现乏力、头晕、心悸,劳累、情志所伤及手术后则会加重,出现胸闷、气短,脉细弱;中气虚极可致下陷,不能鼓动肺脏而行呼吸,会出现呼吸急促、少气不足以息等病证[9]。胃癌在我国发病率较高,其中腺癌患者占发病总数的绝大部分,约占胃恶性肿瘤的95%[10]。肺是胃癌血行转移的最常见器官之一,仅次于肝,约占10%[11, 12]。胃癌一旦复发转移到肺,预后极差,5年生存率不足5%[13]。食管癌、贲门癌手术可以导致经伤络损,中气不足,脾胃亏虚,不能受纳水谷及运化精微,传导失司

,导致肿瘤肺部转移率升高。

2.2 肝气不升

《杂病源流犀浊·肝病源流》言“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化”,若肝气不升,失于疏泄,则气机不利、木叩金鸣、风摇钟鸣、木火刑金犯于肺,致使肺气不得行津、行血,痰瘀互结于肺,全身气机不畅。故临床常以疏肝理气、活血化瘀为法治疗肺癌,使肺之宣降有常、治节有度、痰瘀不存、积滞得化、蕴毒得清[14]。肝气应升,主疏泄,使诸脏升发之气有源,濡养五脏。NSCLC患者多伴有情绪抑郁,加之患癌后对疾病的心理恐惧不得排解,长期焦虑,肝气郁结,郁而成火,炼液成痰,可加剧病情恶化,使瘤体迅速增大[15],故临床治疗NSCLC常从痰郁入手,治以调肝解郁、化痰理肺,使肝之怫郁得解、肺之痰凝得散,则癌毒自可缓而消之。肝肺两脏与气血运行密切相关,肺主气,朝百脉助心行血;肝藏血,主疏泄,司气机运行。由此可见,肝肺可调畅气血在全身的运行。而NSCLC的发病因素主要为痰凝血瘀毒结,气血运行不畅导致痰凝血瘀毒结的发生,故肝气不升是NSCLC的重要发病因素。程杏轩《医述》云:"肝者,干也,其性多动而静少,好干犯他脏者也",李冠仙《知医必辨》日:“人之五脏唯肝易动难静,其他脏有病,不过自病,唯肝一病即延及他脏",都说明了肝病常常迁移他脏。“肺为娇脏”,为华盖,易受他脏之累,肝病延及他脏首先上犯于肺。《素问·灵兰秘典论》云:"肝者,将军之官,谋虑出焉。肺者、相傅之官、治节出焉”,肝为刚脏、肺为娇脏、二者刚柔相济,升降相协,可使气血调达,阴平阳秘,作为气血运行通道的经终也能体现肝肺之间的关系。肝肺两经相连,足厥阴肝经循行路线为"布胁肋.……其支者,复从肝别贯膈,上注肺”,手太阴肺经经筋“上结缺盆,下结胁里,散贯膈,合贲下,抵季胁”,也与“布胁肋”的肝经相连。十二经脉流注起于肺经止于肝经,气血经肺之肃降输布全身,又经肝之生发输注回肺,阴阳相贯,循环无端。

2.3 肺气不降

肺主宣发肃降,居华盖为水之上源,通调水道,《素问·经脉别论篇》中言“饮入于胃……脾气散精,上归于肺,通调水道”,若肺气不降,则宣发不能,水液代谢失常,津液不得布散聚而成痰,血流不畅而成瘀,痰饮互结,痹阻于肺,同样肺气不能敛降少阳相火,肝火炎上横克肺金,热灼肺之津液。《素问·评热病论篇》指出“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。有形之实邪形成,必定是无形之正气亏虚所致。肺气虚,卫外失司,外邪入侵人体,日久病理产物形成NSCLC。《医林绳墨·积聚》曰:“积者阴也,五藏之气,积蓄于内以成病也”。肺气停滞,血行不利,则血络生瘀,故见痰瘀互结,阻于络脉。气为血之帅,血为气之母。肺朝百脉,肺气不降则无以助血运行。肺失行血,发为瘀滞肺络;若复感外邪,卫外不固,则加重血瘀之象,“凡人身上中下有块者,多痰也……痰夹瘀血,形成窠囊"。

3 运用“龙虎回环”治疗NSCLC

3.1调理中气

饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。黄元御在《四圣心源》中言“医家之药首在中气……中气轮转,清浊复位”,根据“龙虎回环”理论治疗NSCLC,应调中气之斡旋,中气斡旋为龙虎回环之核心,脾胃居中焦,为气机升降之枢纽,脾胃功能运行正常则肝升肺降,气机运行通畅,津液代谢输布正常,则邪有出路,使痰浊、瘀血等病理产物得以消除。《诸病源候论》日:“积聚者,由阴阳不合,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气也。”张介宾言:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”均指出机体正气虚弱与肺癌的发生、进展和转移紧密相连。脾胃失调导致水湿运化失常,停滞体内,内聚成痰;脾气不足,正气虚弱,不能推动血液运行,积滞成瘀;脾气不足,无力运化水谷精微至脏腑,导致机体抵抗力降低,容易感受外邪。在五行关系中,脾为肺之母,脾虚则无力生金,痰饮内生;肺又为贮痰之器,脾脏功能异常会引起肺部出现异常。中气不足、正不压邪是肿瘤复发、转移的关键,应通过健脾益气法扶助正气。焦中华教授提出“治瘤首健脾胃的理念,常以健脾益气、甘温除热、升阳举陷作为治法组方用药,临床重视健脾益胃、滋养胃阴,善用甘味[16]以养阴和补益脾胃。《医方考》指出:“脾胃者, 土也。土为万物之母, 诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏, 则众脏腑皆无以受气, 日见羸弱。若治重症者, 宜以脾胃为主。”钱芳[17]等研究者按照随机数字表法探讨补益中气对NSCLC的治疗作用,对照组采用多西他赛加顺铂化疗治疗,观察组采用自拟益气养阴散结方联合多西他赛加顺铂化疗治疗,证明了补益中气可提高晚期NSCLC疗效和免疫功能、改善生活质量、降低化疗的毒副反应和延长生存期方面均优于单纯的多西他赛加顺铂化疗治疗。张红颖等人[18]为了观察参仙汤对肺癌化疗患者免疫功能及生活质量影响,对需要化疗的NSCLC患者66例分为试验组与对照组

,对照组给予化疗TP方案,试验组在对照组基础上加用参仙汤口服,结果证明参仙汤可增强NSCLC患者免疫功能、提高生活质量、减轻化疗相关毒副反应且未见明显毒副反应。赵亚东等学者[19]通过加味玉屏风散对中晚期NSCLC化疗后肺脾气虚型患者生活质量及免疫功能的影响研究,治疗后,加服玉屏风散患者组躯体功能、情绪功能、认知功能、整体健康状况评分均明显高于对照组,CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于对照组,证明了补益中气法可有效减轻中晚期肺癌化疗后肺脾气虚型患者不适症状,提高患者生活质量,改善其免疫功能。韩坤余等[20]通过调中益气汤加味治疗NSCLC表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂相关腹泻脾气亏虚证的临床研究,证明了调中益气汤加味治疗NSCLC EGFR-TKI相关腹泻脾气亏虚证,能改善患者腹泻症状及其他中医症状,提高体力状况,降低腹泻复发率,疗效确切。吴生保[21]通过参莲散结颗粒联合顺铂加培美曲塞探讨肺脾两虚型晚期NSCLC的疗效、TLR3和TLR7的影响,证明了参莲散结颗粒能显著提高肺脾两虚型晚期NSCLC患者的疗效,降低肿瘤标志物水平,增强免疫功能,提高生活质量,升高TRL3水平,降低TRL7水平,减轻不良反应。潘璐佳等人[22]通过数据挖掘发现,高频药物前5味分别为黄芪、白花蛇舌草、甘草、茯苓、白术,四味药为补益中气药,其中黄芪出现频率最高为56.25%,高频药物性味归经分析温性药、平性药共占50.33%,药味主要为甘味、苦味和辛味,共占80.09%,高频药物关联性分析,茯苓-白术、黄芪-白术药对出现频次最高、支持度最大,白术-茯苓、黄芪置信度最大。更说明肺癌的主要病机为中气亏虚、气阴两伤、痰瘀郁毒,与临床治疗NSCLC的补益中气、活血化瘀等治法呼应。

3.2升发肝气

五行之气,遵循相生相克关系,互相制约守衡,方能承制生化。五脏对应五行,肺属金,肝属木,金曰克木,若肝木之气调顺,肺金能正常制衡,则各行其令；肝木失疏,肝气有余,肺金不能相制,乃侮肺金,致肺失清肃之令,即“气有余,则制己所胜而侮所不胜”[23],故肝郁气滞,木郁金鸣;肝郁化火,木火刑金;肝木失疏化风,可内扰肺金,王行宽老师言:"恶痰晚成,必兼肝郁”,是强调肝木失疏于NSCLC形成过程的重要性。刘显涛等[24]选取168例NSCLC阴虚肺热证患者,随机分成2组,分别予以TP方案化疗、化疗联合一贯煎加减治疗,其结果显示观察组的临床疗效59.5%明显高于对照组的27.4%,并且观察组肿瘤标志物水平明显低于对照组,由此验证了疏肝理气药物的抗肿瘤功效。李秀荣教授通过临床探索及实验验证,证实了在化疗结束后以女贞子、茵陈保肝降酶、护肝益肺,降低化疗不良反应以扶助正气[25]。林满遍等[26]将76例NSCLC患者随机分组,治疗组、对照组均使用多西紫杉醇+顺铂(DP)方案化疗,治疗组在化疗的司时联合小柴胡汤治疗,治疗组的总有效率为92.11%,显著高于对照组的65.79%。治疗组患者咳嗽咳痰、胸痛之力食欲不振、便秘等症状改善情况明显优于对照组,证明小柴胡汤联合化疗治疗NSCLC效果显著,可以提高患者的生活质量减少不良反应的发生。柯威[27]通过疏肝理肺法论治非小细胞肺癌咳嗽的临床观察证明了治疗组的主症和兼症的总有效率均比治疗前提高,且其改善率优于对照组,治疗组咳嗽症状改善程度最为明显,其次是胸胁疼痛、口苦咽干；咯痰症状亦有明显改善。其余痰中带血、气短气促、心烦易怒、头晕目赤等症状临床效果都优于对照组,且治疗组的KPS评分好转率高于对照组,说明疏肝理肺法能改善患者的生存质量。

3.3敛降肺气

《伤寒悬解》中言“肺藏气而主卫,肝藏血而司营,肺金收敛,肝木疏泄,阴阳自然之性也”,肺金敛降,肝气升发,顺从自然阴阳之性则百病无生,调肺金之敛降,其收敛而不郁,肝气疏泄,坎离交媾,龙虎回环。苦杏仁可以降气止咳,史佳民等学者[28]研究发现,苦杏仁苷是中药苦杏仁的主要有效成分之一, 具有抗氧化、抗菌、抗炎、免疫调节等作用, 且有安全性高、易获得、成本低等特点,可在人体β-葡萄苷酶的作用下生成氢氰酸并特异性地杀死肿瘤细胞并且促进机体产生非特异性免疫、增强人体免疫功能、提高抗肿瘤活性。葶苈子具有泻肺平端,行水消肿之功,现代药理研究表明,具有止咳平喘、改善心血管、强心、利尿、抗肿瘤等作用[29]。邵世祥[30]通过临床观察发现使用复方紫菀饮可提高NSCLC患者化疗近期疗效,减轻化疗毒副反应。张霆[31]指出白前味辛、甘, 性微温, 归肺经,具有祛痰止咳, 泻肺降气之功, 主要用于NSCLC早期痰多壅肺, 肺气上逆之咳嗽气喘；前胡味苦、辛, 性微寒, 归肺、脾、肝经,能够疏散风热, 降气化痰,主要用于痰热喘咳, 白前走里, 清肃肺邪, 降痰下气, 前胡走表, 散风祛痰, 宣肺利气。两药为伍, 用于肺癌患者兼感风寒咳嗽, 表有邪内有痰蕴, 气粗呕逆者, 甚为合拍。叶天士根据“辛润通络”法

,提出用旋覆花汤来治疗血瘀络脉所致的胁痛,刘良徛教授[32]在此基础上提出可将旋覆花汤用于肺癌术后慢性疼痛,认为该方一可通络、活血瘀,二可理气、调升降,从而使血络畅行,瘀血自祛,新血自生,肺络通和。叶宁等[33]通过旋覆花代赭汤治疗肺癌含顺铂方案化疗所致消化道反应的临床研究,证实了敛降肺气具有较好的临床疗效,显著降低了急性及延迟性CINV的发生率,具有较高的完全缓解率、完全控制率；且未增加其他不良反应的发生率,具有较高的安全性,值得临床推广应用。

4 小结

《素问·六微旨大论》云: “非升降,则无以生长化收藏。”肝肺气机失常是NSCLC发生发展的重要因素。在临床论治NSCLC时,应重视调理气机升降,并贯穿于治疗的始终,治肺先治气,治气先调肝,以调肝理肺,宣畅气机为立足点气统于肺。凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣布也,血统于肝,凡脏腑经络之血,皆肝血之所流注也。调“龙虎回环”理论充分体现了这一关系,给丰富中医肺癌治疗体系的内容、提高中医治疗肺系疾病的临床疗效提供了方向。

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