筑牢应对人口老龄化国家战略社保制度防线——长期护理保险制度基层实践之困及对策建议

筑牢应对人口老龄化国家战略社保制度防线——长期护理保险制度基层实践之困及对策建议

王瑞刚

菏泽市医疗保险事业中心      274000

长期护理保险制度是指为年老、疾病、伤残等原因导致的长期失能人员享有基本生活照料以及与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度，是继养老、医疗、生育、工伤和失业保险之外独立运行的新型险种，被称为社保“第六险”。我国自2016年开始在全国多地探索建立长期护理保险制度、积极应对人口老龄化，初步取得试点成效，制度惠民效果显著，但是由于基层医保部门面临顶层政策框架粗略、各地运行模式不一，筹资机制不够完善、可持续性不足，护理保障市场不够成熟、服务供给不够规范等诸多实践之困，长期护理保险的“独立之路”仍需不断探索，建设形成覆盖全民、权责清晰、保障适度、更可持续的长期护理保险“中国方案”任重道远。

一、建立健全长期护理保险制度的工作背景

随着总和生育率持续下行以及人类预期寿命不断提高，人口老龄化已经成为人类社会发展“新常态”，我国自1999年进入老龄化社会，老年人口规模日益庞大、老龄化程度日益加深。第七次全国人口普查结果显示，我国60周岁及以上老年人口26402万人，占总人口的18.7%，65周岁及以上老年人口19064万人，占总人口的13.5%，“十四五”时期，我国将进入中度老龄化社会，而人口老龄化加剧了老年人失能风险，目前我国失能、半失能老年人已超过4000余万人。针对新时代我国人口老龄化不断加剧的新形势新特点，以习近平同志为核心的党中央坚守为民初心、坚持创新驱动，将积极应对人口老龄化确定为国家战略，作出一系列重大部署安排，取得积极惠民成效。党的二十大报告指出“建立长期护理保险制度”，2023年《政府工作报告》指出“稳步推进长期护理保险制度试点”，2024年《政府工作报告》指出“推进建立长期护理保险制度”。近年全国两会期间，多位代表和委员也围绕长期护理保险制度积极建言献策，充分体现了当前社会各界对长期护理保险制度的重视与关切。

二、长期护理保险制度的基层探索成效

让人民过上幸福美好的生活是我们党的奋斗目标。“一个都不能少”，更是习近平总书记反复提及的庄严承诺。老有所养、困有所助，建立健全长期护理保险制度，加快形成“医养康护”相结合的全域医疗保障体系，是党中央、国务院坚持以人民为中心发展理念的生动实践，是应对人口老龄化、健全社会保障体系而采取的英明举措。2016年，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），将河北省承德市等15个城市作为长期护理保险制度试点城市，并将吉林和山东两省作为国家试点的重点联系省份；2020年9月，国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），进一步增加北京市石景山区等14个试点城市，确立长期护理保险的社会发展导向，凸显独立险种地位；2021年7月，国家医保局办公室、民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号）提出首个全国统一的长期护理失能等级评估标准，标志着我国长期护理保险制度建设迈出了关键一步；2023年12月，国家医保局、财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），规范统一长期护理保险失能等级评估管理，对评估机构、评估人员、评估标准、评估流程、其他评估情形、监督管理等作出详细规定，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。近年来，各地积极开展长期护理保险制度试点，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法、经办服务等方面做了大量有益探索，着力补齐“失能人员”护理服务保障短板，有效满足“失能人员”美好生活需要，打破过去“医院不能养、养老院不能医、家庭无力护”的保障困局，有力保障失能老人基本生活权益，大幅提升失能老人生活质量，为“失能人员”家庭筑起“安全网”、撑起“保护伞”，有效解决了“一人失能、全家失衡”的民生难题，奋力谱写出社保惠民崭新篇章。现以国家联系试点城市--菏泽市的制度实施情况为例，梳理长期护理保险基层实践成效。

（一）夯基固本，扎实做好运行制度体系建设。印发实施《职工长护险实施办法》、《定点护理服务机构管理办法》、《失能评定工作规范》、《商业保险公司医保委托经办工作评价体系》，对长护险运行实施的基本政策、关键环节作出明确规定，对定点机构、委托经办机构等责任主体予以科学规范，形成权责清晰、运行高效的良性工作机制。一是完善独立长效的筹资模式。坚持独立运行原则，基金实行专户管理、单独建账、专款专用，通过统筹基金划拨、个人账户代扣代缴、福彩公益金及财政补助等多渠道筹集资金，并鼓励公民、法人和其他组织捐助，逐步摆脱过度依赖医保基金支持的局面。二是健全失能评估标准体系。落实应用《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对失能评定主体、对象、流程等作出细化规定，综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力，通过组合法综合确定失能等级，确保评估结果科学合理、公平公正。

三是满足个性化保障需求。设定医疗专护、机构护理、居家护理3种护理服务形式，提供生活照料、医疗护理、功能维护（康复训练）等3大类61项护理服务项目，根据失能人员病情和实际需求，制定个性化护理服务计划，切实保障护理服务效果。

（二）严密有序，创新经办管理服务模式。长护险服务体系多样，经办环节复杂，关乎到医保支付方、服务供给方、服务需求方等多个方面，涉及到受理申请、失能评定、护理服务、待遇结算、稽核稽查等多个流程。菏泽市多措并举、多点发力，创新体系完备、衔接有序的制度运行体系，全面强化闭环管理，切实增强基金使用效率。一是完善“商保合作、管办分离”经办服务模式。引入商业保险机构参与长护险服务体系设计、服务平台搭建及政策落地后部分业务的经办服务，充分发挥商保机构人员、技术、经验及市场化运作优势，切实提升长护险综合管理服务质效。二是创新“一个主体、三个机制”经办管理体系。建立医保部门履行主体责任，委托具有资质的第三方机构进行业务经办、失能评估和稽查稽核，形成既相互独立又相互监督的一种内控经办模式，确保责任不留空白，工作不留空档，有效保障了职工长护险制度的安全稳健运行。三是强化“专事专干、动态进出”评估稽核关口管理。公开遴选专业失能评估机构进行长护险失能评估和稽查稽核，严肃标准程序，强化监督管理，牢牢守好长护险基金安全的“第一道关”；每2个月对现享受待遇人员进行一次全面稽核检查，对身体状况好转、达不到失能标准的坚决予以退出。

（三）以民为本，全面增强群众获得感。一是创新特殊情形线上线下相结合的失能评估机制。印发《关于疫情期间失能评估与待遇享受有效衔接的通知》，非特殊情况暂停失能评定现场评估，同时完善线上线下相结合的失能评估机制，确保业务经办不断档、医保服务不打烊，疫情期间受理申请175人，149人通过线上评估和现场复评后享受长护险待遇，切实保障了参保职工长护险失能评估与待遇享受有效衔接。二是优化简化医保定点管理。始终坚持“宽进宽出”的定点管理原则，优化办事流程，简化办事程序，印发实施《菏泽市医疗保障定点医疗机构动态管理实施意见》，只要医养结合机构愿意为参保人员服务并符合医保定点条件，均可纳入职工长护险定点机构。医保部门随时受理医养结合机构的定点申请，经实地考察评估、协商谈判、结果公示、协议签订等程序，20个工作日内即可办结，全力支持医养结合机构高质量发展。三是加强护理服务技能培训。督促定点护理机构组织开展护理人员培训和业务技能比赛，全面提高护理服务人员的专业素养和综合素质。制定统一的服务标准，让失能人员享受到专业化、高质量、高标准的护理服务。四是强化长护政策宣传互动。采用一图看懂、卡通动漫、视频访谈、短视频等多元化宣传形式，利用报纸、电视等传统媒体和微博微信等新兴媒体等多种渠道，进行全方位宣传、立体化解读，确保参保人员可以充分了解政策、享受政策。

（四）多方共赢，充分释放惠民效应。长期护理保险制度的深入实施，实现失能家庭、定点护理服务机构、医保基金等多方共赢，人民日报《民生周刊》、“学习强国”山东学习平台对菏泽市长护险经验做法进行专题报道；国家医保局待遇保障司对菏泽市长护险积累有益经验、做出积极贡献发出感谢信；2023年9月菏泽市在山东省长期护理保险经办工作会议上作典型发言。一是补齐了护理保障民生短板。既避免了失能人员长期住院治疗产生高额医疗费用，也解决了家属不懂医疗、护理不到位的问题，减轻了家属的经济压力和事务性负担。二是提高了失能人员人文关怀水平。通过长期护理、安宁疗护等服务，保障了失能人员基本生活权益，使他们生活更有尊严、更高质量。三是减轻了医院的住院服务压力。通过居家护理、养老机构护理等形式，有效分流了部分失能人员的住院选择，在节约医疗卫生服务资源的同时，也减轻了医保基金支付压力。四是培育了医养健康产业发展新动能。充分发挥长期护理保险资金杠杆撬动作用，促进医疗和养老产业结构优化调整，走医养结合发展的路子，推进医养健康产业实现更高质量发展，构建起多层次、多样化的长期护理服务体系，既培育了新动能，又扩大了就业岗位。目前，全市长护险定点机构80家，设有长护险床位5740张，直接带动服务相关人员就业3439人。

三、长期护理保险制度基层实践困难问题

由于我国长期护理保险制度实践探索历程较短，尚未建立全国规范统一的长期护理保险制度，地方试点的参保范围、筹资模式、保障形式、待遇标准等制度框架不够统一，在服务保障、运行监管多个方面还存在不足，需进一步“扩面提标”。

（一）顶层设计不够细致。目前，长期护理保险制度仅有国家层面的关于制度试点的指导意见，政策规定相对比较粗略，其在筹资模式、保障内容、实施运行等方面都没有确切要求，在失能评定、稽核退出、基本医保待遇衔接以及护理服务项目管理等关键环节也缺乏细化要求。因此，基层在出台地方规范性文件时缺乏顶层政策依据，在运行实施过程中也容易因为筹资多少、待遇高低、保障形式等地区差异而引起群众攀比甚至

投诉。

（二）筹资过度依赖医保输血。长期护理保险制度具有刚性待遇属性，失能人员的护理服务需求具有长期性特征，一旦实施，将不能停止，否则失能人员待遇将无法落实，极易引起信访投诉、甚至引发舆情，因此，稳健可靠的长期护理保险筹资机制至关重要。目前，多数试点城市筹资来源以医保基金划拨为主，这在长期护理保险初创、待遇给付水平相对有限和受益人群比例不高的情况下，医保基金面临的支付压力相对较小，但随着长护服务需求的逐步释放，医保统筹基金划转压力会增大，长护险基金筹资与待遇支付的可持续性较低，依靠医保基金长期“输血”的筹资模式难以为继。

（三）护理服务市场供给不足。护理服务工作强度大、困难多，但工资待遇和福利水平普遍较差，社会大众对护理服务工作岗位的认同度较低、尊重感较差，其工作强度与社会地位不成正比，其劳动报酬与医疗服务相比差距明显，使得养老机构的医护人员荣誉感、归属感普遍较低，导致工作人员积极性不高。调研了解，护理员的月均工资有28%分布在3500-4500之间，38%分布在2500-3500元之间，另有24%的人员工资不足2500元。相比之下，同样负责护理的月嫂月薪可达到8000-20000元。

（四）监督管理效能有待提升。长期护理保险采取委托经办服务模式，但是监督管理职能则应当由经办稽核稽查及行政基金监管等医保部门机构切实承担起主体责任，开展常态化、经常性、行之有效的护理服务监督管理，需要全面系统地对定点护理服务机构进行日常巡查监督，对每一个居家护理人员进行回访监督。同时，医保智能监控系统缺乏长期护理保险制度相关监控规则，信息化手段应用不够广泛，单纯依靠人工线下检查的手段较为原始、成效不够明显。

四、推进长期护理保险制度行稳致远的对策建议

“人谁不顾老，老去有谁怜。”“莫道桑榆晚，为霞尚满天。”失能老人不应当被当成负担，应当享有更加体面、更有尊严、更高质量的生活，长期护理保险制度如同一道屏障，帮助失能老人抵御风霜，尽赏晚景霞光。各级政府应当全力推进长期护理保险扩面增效，全面提升长期护理保险制度的公平性和可及性，在积极应对人口老龄化新征程中彰显新担当、新作为，加快健全社会保障体系、养老服务体系、健康支撑体系，让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年。

（一）细化完善政策顶层设计。把长期护理保险制度纳入《社会保险法》等法律法规体系，强化长期护理保险的法定保险地位。同时，从国家层面的对长期护理保险制度的参保范围、筹资机制、保障模式、待遇标准、资格认定及退出、护理服务项目管理、商保机构责权义务等方面予以细化明确，形成全国规范统一、步调协调一致的长期护理保险运行机制。

（二）健全长效独立筹资模式。坚持长期护理保险“独立险种”定位，独立核算、独立运行和独立筹资，进一步探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，将依附筹资模式逐渐转变为独立筹资模式，建立长期护理保险制度多层次、多元化的筹资渠道，探索职工以单位和个人分别缴纳、居民以个人缴纳和财政补助作为主要渠道的筹资模式，确保长期护理保险民生保障资金及时足额到位，逐步摆脱筹资过度依赖医保基金的局面，确保长期护理保险制度的持续稳定运行。

（三）提升护理服务保障能力。失能人员真正需要的不仅是护理服务费用的保障，更需要体贴周到、精准有效的护理服务。要着重引导定点护理服务机构强化护理服务规范化、专业化建设，定期组织开展护理人员业务培训和技能比赛，全面提高护理服务人员的专业素养和综合素质。同时，制定统一的护理服务标准，对各个护理项目的服务收费、服务内容、服务质量等进行统一规范，实现供给与需求的精准匹配，让失能人员享受到专业化、高质量、高标准的护理服务，推动长期护理保险制度更好落地生效、惠及民生。

（四）增强监督管理效能。明确医保部门监督管理主体责任，强化委托商保机构基金安全底线意识，加强定点护理服务机构日常监管。医保部门要主导建立定点护理服务机构日常监管机制，委托商保机构要配合医保部门做好监管管理相关辅助工作，及时提供问题线索。医保部门要组织定期检查和不定期抽查，加强智能监控系统建设部署，不断完善知识库、规则库，强化违规行为的查处力度，确保长期护理保险基金安全和护理服务质量，全面提升长期护理保险制度惠民水平，让参保人员充分享受到长期护理保险制度红利。

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