为什么慢性肾脏病治疗强调“三驾马车”？

为什么慢性肾脏病治疗强调“三驾马车”？

石书艳

广西柳钢医疗有限公司医院 广西 柳州 545000

慢性肾脏病，特别是当伴随免疫相关疾病如IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎和系统性小血管炎肾炎时，治疗策略变得尤为复杂。在这种情况下，传统的治疗手段如激素和免疫抑制剂已不足以满足治疗需求，而新兴的生物靶向药物和其他创新疗法展现出广阔的治疗前景。这些疾病的治疗不仅需要针对潜在的免疫损伤进行干预，同时也要考虑到对肾脏保护的需求。本文将探讨慢性肾脏病治疗中的“三驾马车”策略，包括布地奈德缓释胶囊（Nefecon）、生物靶向药物以及内皮素受体拮抗剂，这些治疗方法如何共同作用，提供对慢性肾脏病及其相关免疫疾病更有效的治疗方案。

一、慢性肾脏病概述

1.基本概念

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，简称CKD）各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml>

肾脏是我们身体中的重要器官，负责过滤血液、排除废物、调节血压和电解质平衡等关键功能。当肾脏受损，无法有效地执行这些任务时，就可能发展为慢性肾脏病。

2.严重性和影响

慢性肾脏病的严重性在于它的隐匿性和潜在的致命风险。在早期，CKD可能没有明显的症状，但随着病情进展，患者可能会经历各种并发症，如高血压、贫血、骨病变、心血管疾病，甚至最终进展到尿毒症和肾衰竭。肾衰竭是CKD的最终阶段，此时可能需要透析或肾脏移植来维持生命。

二、"三驾马车"引领慢性肾脏病治疗

在慢性肾脏病的治疗领域中，最新上市的第三代醛固酮受体拮抗剂——非奈利酮——已经显露出其卓越的治疗潜力。这种创新药物的独特之处在于其选择性阻断醛固酮受体的能力，从而发挥出显著的抗炎作用。重要的是，大型临床研究已经证实，非奈利酮不仅有效地降低尿蛋白水平，还能有效延缓肾脏损害的进程，并且有助于预防尿毒症的发生，同时降低心血管和肾脏相关的死亡率。值得一提的是，非奈利酮的降压效果相对温和，且不具有降糖作用，同时也极大地减少了高血钾的副作用，并对性激素的影响微乎其微。

1.RASI治疗

• 定义：RASI是指包括ACEI（普利类降压药）、ARB（沙坦类降压药）和ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在内的药物类别。
• 作用：这些药物主要用于降低血压，同时具有减少尿蛋白和延缓肾脏损害的效果，是慢性肾脏病基础治疗的重要组成部分。

2.SGLT2i治疗

• 作用机制：原本作为降糖药使用，SGLT2i也显示出了在减少尿蛋白和延缓肾脏损害方面的显著效果。
• 临床应用：这类药物不仅适用于糖尿病肾病患者，对非糖尿病肾病患者同样有效，可以降低心血管和肾脏死亡率。

3.nsMRA治疗

• 新兴治疗：nsMRA，如非奈利酮，是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，具有抗炎作用，并在临床研究中证实了其降低尿蛋白和延缓肾脏损害的效果。
• 优势：相比传统醛固酮受体拮抗剂，nsMRA的副作用更小，尤其是在高血钾和性激素方面的影响较小。

在现代治疗慢性肾脏病的方案中，非奈利酮已与RASi和SGLT2i共同构成了被广泛认可的“三驾马车”。这三种药物的联合应用，尤其是在早期治疗中，能显著提高治疗效果，减缓病情进展。国内外的医学指南已推荐这些药物用于治疗慢性肾脏病，无论是糖尿病相关的肾病，还是非糖尿病肾病如IgA肾病、膜性肾病和高血压性肾病等。

更为引人关注的是，这“三驾马车”不仅在慢性肾脏病治疗方面显示出了独特的优势，还在慢性心衰和心肾综合征的治疗中扮演了重要角色。它们能有效控制心衰，显著减少心衰住院率和死亡率，与β受体阻断剂一起，已成为心衰治疗的“新四联”。

因此，以沙坦类降压药、列净类降糖药和非奈利酮为代表的“三驾马车”正引领着慢性肾脏病及心肾综合征治疗的新方向，为广大患者带来了新的希望和更好的治疗选择。

三、免疫相关肾病的治疗进展

免疫相关肾病，如IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎和系统性小血管炎肾炎，是由自身免疫系统的异常活动引发的。治疗这些疾病通常依赖于免疫抑制药物，以及一些新兴的生物靶向疗法，它们在控制病情和减缓疾病进展方面显示出了显著的效果。

1. 布地奈德缓释胶囊（Nefecon）

布地奈德，一种激素类药物，在治疗IgA肾病方面取得了重大进展。这种药物的独特之处在于其能够精确地将激素释放至肠道回盲部位，实现局部高效的抗炎作用，同时减少系统性副作用。FDA已批准其用于IgA肾病治疗，标志着治疗方法的一个重大突破。

2. 生物靶向药物

• 利妥昔单抗：尽管针对B细胞的利妥昔单抗在减少致病性IgA的产生上未显示出预期效果，但它为未来的研究开辟了新道路。
• APRIL和BAFF受体双阻断剂：如泰他西普，能全面抑制多种免疫球蛋白的产生，包括IgA1、IgG和IgM。它已被批准用于系统性红斑狼疮治疗，在IgA肾病方面的研究显示了治疗半年后蛋白尿减少和肾功能改善的显著效果。

3. 内皮素受体拮抗剂

司帕生坦（Sparsentan）是一种新兴的内皮素和血管紧张素Ⅱ受体双拮抗剂，已开始应用于IgA肾病治疗。其独特的双重作用机制不仅显著降低了患者的尿蛋白水平，而且延缓了肾脏损害的进展，其疗效优于传统的沙坦类降压药。

这些创新治疗手段，包括上述的“三驾马车”，为慢性肾脏病特别是免疫相关肾病的治疗开辟了了新的可能性。它们不仅在控制肾脏病变方面取得了显著成效，也在提高患者生活质量方面发挥着重要作用。这些治疗手段的特点在于它们能够更精准地针对疾病的特定机制，从而提供更为个性化和有效的治疗方案。

四、结语：

“三驾马车”治疗策略的综合应用，使得慢性肾脏病的治疗不再局限于传统的方法，而是向着更加全面和靶向的方向发展。这种多元化的治疗方法不仅提高了治疗效果，还降低了患者可能遭受的副作用，为慢性肾脏病患者带来了更多的希望和更好的治疗前景。

随着医学研究的深入和新药物的开发，我们有理由相信，未来慢性肾脏病的治疗将更加精准有效，能够更好地满足不同患者的需求。慢性肾脏病患者将能够享受到更高质量的医疗服务，从而有更多机会控制疾病，改善生活质量。