商业健康保险存在的问题及对策

商业健康保险存在的问题及对策

李洪娣

英大泰和人寿保险股份有限公司吉林分公司 130000

摘要：在中国具有明显地方特色的、普及型的商业健康保险正在迅速发展，其核心特征包括政府的积极介入、保险公司的市场运作、居民的自愿参与以及对重大疾病的保障。本研究通过明确商业健康保险的发展现状，保险公司通过培养专业人才、提升经营效率和风险管理能力，为商业保险在医疗卫生领域改革中提供了广阔的发展空间。商业健康保险的推广有助于商业保险在当前医疗体系改革的大背景下，展现出更加积极的发展前景。

关键词：商业健康保险；医疗卫生体制；专业人才

引言

商业健康保险作为以保障人的健康为目标，是为实现保险受益人在生病时享受更好的医疗条件和更优质的医疗服务的险种，旨在缓解被保险人因病患或意外导致的身体伤害所引发的直接及间接经济负担。随着我国医疗卫生体系与经济实力的双重提升，此类保险日益受到社会广泛关注。本研究聚焦于我国医药卫生体制深化改革的大环境下，商业健康保险的发展现状、面临挑战，并针对性地探讨了解决策略，同时展望了未来的发展路径。

一、商业健康保险的发展现状

尽管历经长期发展，我国已构建起较为完备的医疗服务体系，医疗服务体系中资源分配不均、结构布局失衡及服务体系碎片化等挑战犹存。与此同时，商业健康保险日益受到公众瞩目。为推动该领域革新进步，国家已颁布多部引导性政策。2020年2月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确强调“加速发展商业健康保险，扩充保险产品种类，探索医保服务多样化”等核心策略。城市商业健康保险的兴起，标志着我国多层次医疗保障体系构建中的一大显著进展。

二、商业健康保险发展中面临的问题

1.角色定位不明确

当前我国医疗保障体系构建面临严峻挑战，核心问题在于基本医保与商业健康保险的职责界定模糊。借鉴发达国家有关商业保险存在的经验，商业健康保险存在的关键在于实现政府主导的社会保险与市场驱动的商业健康保险之间的协同与融合，这是政策制定者亟待解决的核心议题。鉴于当前国家发展的特定情境，在新一轮“医改”浪潮中，政府引导与市场调研的双重助力下，优化商业健康保险的运营机制与发展路径，以实现职能分工的清晰化及效率提升，仍是亟需深化完善的课题。

2.医疗体制待完善

虽然我国医疗卫生体制在不断地完善，但是由于自身的环境局限性等原因，现阶段它对商业健康保险有一定影响。医政不分、以药养医、以费养医等此类情况仍未知改善；相关的保险公司缺乏医疗服务定价权和对医疗卫生资源的有效利用实施权，因此在对商品的定价以及减少资源浪费等缺乏权威性。

3.技术人才与领域缺口

保险业人才库虽丰，但高端专业人才稀缺，尤其是健康险领域。人员配备不足制约了保险公司商业健康保险业务的推进步伐，反映出国内运营模式与实践经验的匮乏。此现状迫使医疗保险公司独立探索，缺乏特定经营范围与积淀，市场拓展遭遇显著障碍。部分原医疗保险产品在保险业作为非核心业务来开展。同时，多数保险公司仅将商业健康保险视为附加产品，忽视其作为独立险种的市场潜力。专业人才短缺、技术革新滞后及专业层次不足，成为商业健康保险发展的重大瓶颈。

4.风控能力欠佳

随着保险公司的国际化扩张通过跨国并购与运营，其业务版图显著拓展，伴随而来的经营风险亦呈上升趋势。保险公司的商业健康保险业务不成熟状态与国内医疗资源分配不均并存，大型医疗机构因病患充足，缺乏参与深度合作的动力，直接影响医疗服务效率及成本控制。保险业普遍采用单一支付模式，依据服务内容决定赔付，理赔过程侧重于被保险人病例审核，而非直接对接医院费用结算，导致监管难度增加，可能加剧资源需求失衡。财产、寿险及再保险公司资金储备多处于法定最低标准边缘，揭示出部分企业风险管理能力薄弱，限制了其可持续发展能力。在此“新三农”时代背景下，我国商业健康保险领域面临的风险管理挑战亟需有效应对与加强。

三、商业健康保险发展的对策

1.明确社会医保与商业健康保险的关联

我国医疗保障体系的核心支柱是“全民医保”，这一制度特色鲜明，其特征主要体现在以社会保险为引领，医疗保险成为核心组成部分，并自豪地展现出广泛的覆盖率以及坚实的基础保障水平。尽管商业健康保险建立在自愿参与和盈利性原则之上，这些特性反而促进了更广泛的覆盖范围，它们实实在在地为保险受益人及其家庭构筑了一道健康安全的防线。商业健康保险作为我国健康保险架构的关键组成，深度融入了健康保险制度的革新进程，凸显其不可或缺性。美国的医疗保障体系侧重于商业健康保险等私营模式，而德国则建立在公司与国家合作的基础之上，政府扮演主导角色，依托社会保障体系。精确且合理的界定商业健康保险在国内保障体系中的角色定位显得尤为关键。明确划分社会医疗保险与商业健康保险的业务范畴与运营边界，确保两者能够各司其职，协同作用，从而最大化地促进国民健康福祉的提升。

2.优化医疗体系与法律规范

在医疗改革的进程中，政府不仅要强化行政监管角色，还需引导保险公司以稳健主动的姿态参与医改。商业健康保险在国家医保体系构建与完善中扮演着关键角色，通过高效管理减少资源浪费、遏制道德风险，并展现其市场化的独特价值，助力医保体系的优化升级。基于此，结合我国实际情况，新医疗保障制度改革思路应运而生。新医改框架下，加大对商业健康保险的支持力度成为必然，同时勇于推进制度创新。政府职能机构需审慎行使管理职权，适时介入医药保健体系变革，为商业健康保险拓展生存与发展空间。此外，明确界定我国商业健康保险的功能定位与内涵，确保其与国家医保体系深度融合至关重要。鉴于商业健康保险运作模式与人寿保险等存在差异，政策制定部门应在规划执行阶段给予特定政策扶持及税收优惠政策，以促进其健康发展。

3.培育专业人才，增强经营能力

保险公司应聚焦于高素质人才的培养，提升专业能力，并在商业健康保险领域强调产品创新与信息化建设，以优化服务品质，满足时代及目标群体需求。为促进医疗改革顺利实施，保险业应在确保盈利的基础上，依据其社会责任定位——即作为社会安全网的第三支柱，积极贡献于社会福祉。保险公司的核心价值观是其发展的指南针，深刻影响着公司战略方向。保险公司需加速科技融合与创新，强化专业人才培养机制，并借鉴国外先进经验和引进顶尖专家，为公司的可持续发展奠定坚实基础。构建专业化人力资源管理体系亦至关重要，这包括吸引并培养高端保险专业人才，建立专业培训中心，合理配置资源，逐步形成一支精通医疗保险业务的人才梯队，从而支撑企业的长期发展战略与目标实现。

4.增强风控能力

保险公司应转型支付模式，从单一服务内容偿付过渡到多元化支付体系，增强第三方支付方在流程监管中的作用，旨在成本最小化及风险防范。建议保险公司依托其专业管理能力和人文底蕴，建立精算、核保核赔及准备金管理等专业化系统，实施前置风险评估与预防策略，以规避定价和赔付环节潜在风险。缴费机制亦需革新，向医院、社区等服务机构采纳多元付款方案，以消除非必要开销。医药体制变革背景下，应积极促进社会资本的融入。

综上所述，中国商业健康保险领域目前面临多重挑战，这些挑战源自宏观环境与企业内部因素的双重制约。为破此困境，合理规划医疗保险行业的发展路径至关重要，旨在促进其向专业化转型。保险公司应积极探索与卫生保健机构合作的新模式以缓解衍生风险。鉴于医药体制的革新趋势，商业健康保险领域亟需积极吸纳国内外经验，突破传统医保市场局限，推进社会医疗机构的深度融合。

参考文献：

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