食管癌患者的营养支持与吞咽功能训练

食管癌患者的营养支持与吞咽功能训练

李培

邯郸市第二医院  胸外与肿瘤外科      056001

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,其病情进展迅速,预后较差。食管癌患者常伴有吞咽困难、营养不良等问题,严重影响生存质量。因此,本科普文讲解食管癌患者提供全面的营养支持和吞咽功能训练,为改善预后,提高生活质量的重要措施。

一、食管癌的流行病学与临床特点

食管癌在我国发病率较高,居恶性肿瘤发病率的第六位,死亡率的第四位。食管癌的发病与多种因素相关,如不健康饮食习惯、吸烟、饮酒、慢性食管疾病等。食管癌早期症状不典型,容易被忽视,导致延误诊断。常见症状包括:进行性吞咽困难、反复梗噎、体重减轻等。晚期可出现声音嘶哑、呼吸困难等,预后较差。

食管癌的治疗以手术为主,结合放化疗等综合治疗。然而,大多数患者确诊时已属中晚期,肿瘤侵犯周围组织或远处转移,失去手术根治机会。加之食管癌患者年龄多大于60岁,基础条件差,术后并发症发生率高。因此,食管癌患者的综合管理尤为重要,其中营养支持和吞咽功能训练是两项关键措施。

二、食管癌患者的营养评估

营养不良在食管癌患者中普遍存在,发生率高达60%-80%。营养不良不仅降低机体免疫力,延缓创面愈合,还会影响药物代谢,降低放化疗耐受性,延长住院时间,增加病死率。因此,及时、准确地评估食管癌患者的营养状况,是制定营养支持方案的前提。

营养评估应全面、系统,包括主观整体评估(SGA)、人体成分分析、生化指标检测等。SGA通过问诊和体格检查,评估患者的饮食摄入、体重变化、胃肠道症状、机体消耗等,将营养状况分为A(良好)、B(可疑/轻中度营养不良)、C(重度营养不良)三级。人体成分分析可测定患者的体脂、骨骼肌、水分等成分,判断机体蛋白质储备。血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等生化指标,可敏感反映患者的营养状态和疾病风险。

三、食管癌患者的营养支持原则

3.1 足量、全面

营养支持的首要原则是提供足够的能量和各种营养素,维持机体新陈代谢需求。一般来说,食管癌患者每日能量需求为25-30kcal/kg,蛋白质需求为1.2-1.5g/kg。营养支持应全面,包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、水等,以满足机体生理需要和治疗需要。

3.2 个体化

营养支持应个体化,根据患者的营养状态、病情阶段、治疗方案等制定。对于营养不良或高风险患者,应尽早、足量给予营养支持。对于放化疗患者,应增加能量和蛋白质供给,预防治疗相关性营养不良。对于手术患者,围手术期营养支持可改善手术耐受性,降低并发症发生率。

3.3 肠内营养为主,必要时肠外营养

肠内营养(EN)是食管癌患者首选的营养支持途径。EN具有生理性、安全性高、并发症少等优点,可维持胃肠道结构和功能完整性,减少细菌移位和感染风险。EN可通过口服、鼻肠管、胃造瘘等多种途径给予。当EN不能满足营养需求时,可辅以肠外营养(PN)。PN应从低浓度、低速度开始,根据患者耐受情况逐步调整。长期PN应定期监测血糖、电解质、肝肾功能等,预防并发症。

四、食管癌患者常用的营养支持方法

4.1 口服营养

对于吞咽功能相对保留的患者,鼓励多食用高能量、高蛋白、易消化的食物,如蛋类、瘦肉、豆制品等。同时给予口服营养补充剂(ONS),如肠内营养粉剂、濃缩蛋白质饮料等,以增加能量和营养素摄入。ONS应少量多次,进食后给予,以减少饱腹感和返流。

4.2 肠内营养

对于吞咽困难或口服摄入不足的患者,可采用管饲等EN方式。短期管饲多采用鼻胃管或鼻肠管,置管深度以管尖距胃底或十二指肠下降部10-20cm为宜。每次管饲量为200-300ml,速度为50-100ml/h。长期管饲可行经皮内镜下胃造瘘术(PEG)或空肠造瘘术(PEJ),直接将管饲液注入胃或空肠。

4.3 肠外营养

对于胃肠功能衰竭、肠梗阻等不能耐受EN的患者,可给予PN支持。PN的配方应平衡,由糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素等组成。中心静脉导管是首选输入通路,一般从锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置入。PN输注应缓慢,24h持续滴注,以维持血糖稳定,减少并发症。脂肪乳应单独输注,速度不超过0.11g/kg/h。

五、食管癌患者的吞咽功能训练

吞咽困难是食管癌的典型症状,可导致误吸、营养不良等并发症,严重影响生存质量。因此,及时开展吞咽功能训练,可减轻吞咽困难,改善营养状况,提高生活质量。常用的吞咽功能训练方法包括:

5.1 主动吞咽训练

主动吞咽训练是在治疗师指导下,有意识地控制吞咽过程,如用力吞咽、努唇吞咽、下巴下压吞咽等。患者每次吞咽5-10次,每日训练3-5次。训练可结合生物反馈,如表面肌电图仪,实时观察吞咽肌群的收缩情况,提高患者主动控制能力。

5.2 球囊扩张

球囊扩张术是内镜下将球囊导管置于食管狭窄处,向球囊内注水,对狭窄段进行扩张,以改善吞咽困难。扩张时间为1-3min,每次扩张直径增加1-2mm,每周1-2次,连续3-5周。扩张术风险较小,但对广泛、严重狭窄效果欠佳。

5.3 食管支架

食管支架置入术是内镜下将可膨胀的金属丝网状支架置于食管狭窄处,撑开狭窄段,恢复食管通畅。支架可分为覆膜和非覆膜两种,前者防止组织和肿瘤向支架内生长,但易移位;后者组织相容性好,但再狭窄率高。支架的选择需个体化,兼顾疗效和并发症。

六、食管癌患者营养支持和吞咽功能训练的临床疗效

大量研究表明,营养支持和吞咽功能训练可显著改善食管癌患者的预后和生活质量。一项Meta分析纳入了18项RCT研究,结果显示,围手术期营养支持可降低食管癌患者术后感染、肺部并发症等发生率,缩短ICU和住院时间。另一项前瞻性队列研究发现,规律的吞咽功能训练可显著改善食管癌放疗患者的吞咽功能评分,降低吞咽困难和误吸发生率,提高生活质量评分。

然而,食管癌患者营养支持和吞咽功能训练仍面临诸多挑战。一方面,食管癌患者依从性差,临床获益欠佳;另一方面,医护人员对食管癌患者营养和吞咽管理重视不够,缺乏规范指导。因此,急需加强患者教育,提高依从性;同时强化医护培训,规范管理流程。只有多学科、全程化管理,营养支持和吞咽训练的临床获益才能最大化。

七、食管癌患者营养支持和吞咽功能训练的研究进展

随着肿瘤营养学和康复医学的发展,食管癌患者营养支持和吞咽功能训练的研究日新月异。免疫营养是近年来的研究热点,通过添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫营养素,可调节机体免疫功能,改善食管癌患者预后。另一个研究前沿是可溶性线粒体靶向受体蛋白(sMtCK),其可作为评估食管癌患者营养状况的新型生物标志物。

八、总结与展望

食管癌是一种凶险的消化道恶性肿瘤,营养不良和吞咽困难是其常见的并发症。作为肿瘤医生,应高度重视食管癌患者的营养支持和吞咽功能训练。应综合评估患者营养状况,选择合适的营养支持途径,制定个体化的营养治疗方案。同时,针对患者吞咽功能障碍程度,给予主动吞咽训练、球囊扩张、支架置入等综合康复治疗。

未来,随着肿瘤营养和康复领域的不断进步,食管癌患者的综合管理模式必将更加精准化、个体化。肿瘤医生要与营养师、康复治疗师紧密协作,突破专业边界,实现优势互补,形成康复共同体。要加强循证指南和规范的制定,为临床实践提供标准化依据。要积极开展转化医学研究,加快新技术的临床转化和推广应用。