颅脑损伤患者的紧急救治

颅脑损伤患者的紧急救治

张国飞

泸州市纳溪区人民医院，四川 泸州，646300

颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

及时、正确地处理急性颅脑损伤能明显改善患者预后，所谓“及时” 、“正确”应当包括：现场急救首先要处理伤后发生的误吸、舌后坠和呼吸暂停等，及由此而导致的缺氧、二氧化碳蓄积。急救原则：先救命后治病；先稳定生命体征后病因治疗；选用最快捷有效的诊断治疗方法。

一、昏迷程度判断

颅脑损伤患者昏迷程度判断主要依据伤后意识状态，因此准确判断昏迷程度尤为重要。在处理时，应密切观察患者意识状态，判断是否为轻、中度昏迷。重度昏迷患者由于颅内压增高、脑损伤严重、颅内血管痉挛、脑血流障碍及继发损害等原因，常处于深度昏迷状态，此时脑电活动消失，瞳孔对光反射和眼球运动反应消失，对外界刺激无反应。

在判断患者昏迷程度时应注意以下几点：

1.一般情况下患者清醒时瞳孔是等大等圆的。

2.轻度昏迷时瞳孔呈圆形或椭圆形。

3.中度昏迷时瞳孔呈卵圆形或不规则形，对光反射迟钝，眼球运动无明显障碍。

4.有脑干损伤时，因呼吸中枢麻痹致呼吸微弱甚至停止。

二、快速检查和评估

1.患者神志、生命体征和瞳孔等检查：意识障碍程度、瞳孔变化情况，头偏斜或过大的情况。有无呼吸困难、发绀、口唇发绀、呼吸暂停等情况。

2.头颅 CT检查：可明确颅脑损伤部位和程度，有利于后续的治疗方案。CT检查可观察颅内血肿情况、颅内压升高情况，还可通过 CT平扫，了解是否存在脑水肿或脑挫裂伤等情况。

3.头颅核磁共振检查（MRI）： MRI对诊断颅内血肿、脑挫裂伤等具有较高的敏感度，可以观察到颅内血肿的大小、部位以及脑沟是否增宽等，并可以观察到硬膜外血肿的分布及有无脑室受压。

4.神经功能检查：包括 GCS评分、 GOS评分等，判断患者是否存在神经功能障碍。

三、迅速控制出血

1.休息，绝对卧床可使颅内压暂时降低，同时又可减轻脑组织水肿，从而有利于大脑功能的恢复。对于出血量多或有严重脑水肿的患者，应绝对卧床休息2~3周，待病情稳定后再逐渐活动。如有条件，应将患者头部垫高15度左右，以减轻脑组织的充血、水肿。

2.避免过多地搬动患者时动作过大。为了防止脑内出血，可将枕头或床垫垫在头下，抬高床头30~45度左右，头部可偏向一侧。在搬动病人时，动作要缓慢轻柔，以免加重脑组织的损伤。

3.对于发生颅内血肿的患者，应早期、足量使用甘露醇脱水降颅压、抗生素抗感染和预防并发症的发生。甘露醇具有较强的渗透压和脱水作用，能有效地降低颅内压及颅内压升高所致的脑水肿。常用剂量为30~40 ml/kg。在使用甘露醇治疗时应注意观察血压、尿量及神志变化。

四、维持生命体征

1.呼吸道护理：患者出现意识障碍，可引起缺氧，应及时给氧。吸氧时应注意观察吸氧装置的质量、流量和温度，及时更换湿化瓶和氧气管。

2.预防肺部感染：保持呼吸道通畅，避免使用气管插管及有创通气，防止肺部感染。

3.预防血栓形成：应用抗血小板聚集药物，预防血栓形成。如阿司匹林、氯吡格雷等。

4.预防低血压：对有休克表现的患者应及时监测血压，密切观察呼吸和脉搏情况，必要时使用升压药。

5.预防休克：患者发生休克时应立即抢救，先采取有效措施来预防休克的发生。如早期发现低血压，立即给予升压药；如低血压持续存在，应尽快建立静脉通道输注液体；若低血压持续存在，则需行心电监护并与医生联系。

五、保持呼吸道通畅

颅脑损伤患者易发生呼吸停止或窒息，因此应保持呼吸道通畅。

1.对意识障碍者，应及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸；有严重缺氧征象时，可在气管内注入氧气；对呼吸微弱、心跳停止者，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。

2.呼吸骤停时，应立即进行人工呼吸，并迅速气管内插管或气管切开，给予吸氧。

3.对呼吸道阻塞者，应立即清除口咽部、鼻腔分泌物或痰液，保持呼吸道通畅。

4.气管切开患者应严密观察生命体征、呼吸、脉搏、血压等情况，及时调整呼吸机的参数。

5.若出现呼吸频率>30次/分或呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况时，应立即给予高流量吸氧。

6.保持呼吸道通畅的同时，可适当应用抗生素预防感染。必要时可气管内插管或气管切开。

六、严密观察病情变化

1.意识状态：通过对患者各种临床症状的观察，以及与家属谈话中的交流，判断患者意识障碍程度，及时发现重症患者。

2.生命体征：①血压：用水银柱血压计测量，如果在20 mmHg以上，表示血压过高，应及时调整或使用降压药物。

②心率：当心率低于60次/分时，表示脉搏过慢，应给予药物治疗。

③体温：40℃为正常体温，37℃以上为高热，38℃以上为超高热。

④呼吸：呼吸过快或过慢都是呼吸中枢兴奋的表现，应及时处理。

⑤瞳孔：观察瞳孔是否对称、有无缩小或扩大等。

3.辅助检查：颅脑损伤患者应定期行头颅 CT、 MRI检查，观察病情变化和诊断是否有颅内出血、脑水肿等。