经阴道四维子宫输卵管超声造影临床进展

经阴道四维子宫输卵管超声造影临床进展

罗茜  熊正方（通讯作者）*

青海大学研究生院   青海   西宁   810016

摘 要：我国不孕症的发病率逐年升高，其中输卵管因素最为常见。评估输卵管的通畅性对不孕症女性后续的诊疗至关重要。目前最常用的评价输卵管通畅性的方法是子宫输卵管造影(HSG)。近年来，经阴道四维子宫输卵管超声造影（TVS-4D-HyCoSy)因其准确性、特异性、安全性较高等优点被广泛应用在临床中，逐渐取代以往的检查方式而成为首选。现就将TVS-4D-HyCoSy的发生发展、诊断价值、治疗价值、不良反应、安全性、存在的不足等方面进行阐述。

关键词：经阴道四维子宫输卵管超声造影；有效性；进展

不孕症是妇科常见病之一，是指女性无避孕性生活至少12个月未孕。据WHO报道全球有六分之一的女性经历过不孕。中国不孕症的发病率达到了8%～16%，其中输卵管性不孕占到25%左右[1]。因此寻求一种方便有效的输卵管检查方法对不孕女性的诊疗起到至关重要的作用。目前临床最常用的诊断输卵管通畅性的检查有子宫输卵管造影(HSG)、腹腔镜下输卵管通液术、子宫输卵管超声造影(HyCoSy)。随着进一步发展，经阴道四维子宫输卵管超声造影(TVS-4D-HyCoSy)在临床的应用越来越广泛，有望取代HSG成为首选方法。现就将TVS-4D-HyCoSy在不孕症女性中的应用价值进行综述。

1  TVS-4D-HyCoSy的发展历程

自1984年Richman等[2]人首次使用超声造影评价输卵管的通畅性以来，超声造影技术就应用在女性不孕症的诊疗过程中。起初，超声造影检查从经腹二维平面判断输卵管通畅性，但由于盆腔内输卵管的走向不规则，得到双侧宫角及卵巢图像有困难，存在切面不标准和诊断不清的问题。随之而来的三维超声不但解决了此问题，而且对宫腔内的病变（如子宫内膜息肉和宫腔粘连等）做出诊断。但三维超声是静态图像，不能动态显示，并且在识别输卵管远端（如像“串珠样”的梗阻）图像时会存在误差。TVS-4D-HyCoSy相比三维子宫输卵管超声造影(3D-HyCoSy)而言，实现了同步操作、可以动态的观察到输卵管的走行，敏感度、特异度及准确度均较高，可以和金标准腹腔镜下输卵管通液术相媲美，更为重要的是为患者节约了时间和金钱成本，受到一致好评。

2  TVS-4D-HyCoSy对不孕症女性的有效性

2.1  诊断研究人员针对此技术在评估输卵管通畅性方面进行了研究。Gao等[3]通过研究表明，与金标准相比，其检查的敏感性、特异性、阳性、阴性预测值均在80%以上，总的符合率高达90.97%，能够充分代替腹腔镜检查。Lin[4]等人将TVS-4D-HyCoSy和压力测量装置（输液管、生物信号采集器、一次性输液三通管）联合应用发现：单侧通畅组、双侧通畅组和不完全通畅组（双侧部分梗阻、单侧通畅与单侧部分闭塞、单侧通畅与单侧梗阻）之间的临界压力分别为36.34 、25.42 kPa，单侧梗阻组和双侧梗阻组之间的临界值为47.68 kPa，TVS-4D-HyCoSy联合宫内压的测量和TVS-4D-HyCoSy单独诊断输卵管通畅具有差异性(P<0.05),两者联合效果更好。一项研究发现其检查不仅对输卵管检查有效，而且对诊断子宫内膜息肉同样有效,其诊断子宫内膜息肉的灵敏度为96.25%，特异度为50.0%，准确度为85.56%[5]。为更进一步提高其准确性，有研究报道将生理盐水加热至常温后能够有效改善输卵管痉挛导致的假阳性问题从而提高诊断价值[6]，综上，TVS-4D-HyCoSy在诊断方面的价值非常重要，受到一致认可。

2.2  治疗随着深入研究，研究人员发现在经过检查后，部分患者能够自己受孕，减少辅助生殖技术带来的一些不良反应。Bisogni等[7]人的一项回顾性研究将389名不孕症女性分为单侧通畅组和双侧通畅组，发现两组在术后1月的自然妊娠率方面无差异，但相比术后3个月和6个月的妊娠率，术后1个月的自然妊娠率较高，此类患者在结束检查后应尽快备孕提高妊娠率。于多等[8]的研究得出不同女性可进行期待治疗。曾报道妊娠率的提高是因为造影剂的物理冲刷作用。高星等[9]人的一项重复推注造影剂的研究中，观察组（通畅者结束，通而不畅者和梗阻者重复）患者的输卵管通畅度由首次的34.6%增加至52.3%，而且术后半年内观察组患者的自然妊娠率显著大于对照组(只推注1次即结束)，也验证了妊娠率的提高离不开造影剂物理作用的冲刷。此外，研究者将TVS-4D-HyCoSy联合几丁糖-丹参混合液灌注共同探讨输卵管远端梗阻患者的妊娠率也达到了一定的效果[10]。综上，TVS-4D-HyCoSy检查对不同类型的不孕女性治疗方式提供了参考价值，避免了过度医疗以及辅助生殖技术带来的一些不良反应。

3  TVS-4D-HyCoSy的不良反应和安全性

3.1  不良反应常见的不良反应为盆腔疼痛，血管迷走神经兴奋的表现(如面色苍白、恶心、血压下降、心动过缓)。一项研究表示87.5%的患者感到轻度疼痛或无疼痛，且3天内症状可完全消失。即使重复推注造影剂大部分患者也可耐受[9]。Marci等[11]人研究表明患者疼痛时间较短，只有少数患者会出现轻度血管迷走神经反应，不会出现特别严重的血管迷走反应和晚期的并发症（出血、盆腔炎疾病、发热）。Bisogni等人的研究更表明有一半以上的患者没有疼痛，极少数有轻度疼痛[7]，是一项安全友好的检查。

然而，检查过程中会发生子宫肌层及宫旁静脉逆流，操作时间相对延长，患者疼痛度以及不适感也增加。对此Shi等[12]人研究发现继发性不孕、双侧输卵管通畅程度、内膜厚度＜6 mm，月经后6天检查为静脉逆流的危险因素。Jin等[13]通过在术前进行列线图预测静脉逆流的发生情况，当静脉逆流的风险大于50%时重新选择时机，虽没将输卵管情况纳入，辨别力仅为0.765，但对临床工作者预测是否发生静脉逆流提供了参考价值。

3.2  安全性相对于目前首选检查HSG而言，TVS-4D-HyCoSy避免了它的辐射性，提供了患者极大的方便以及安全性。Boned-Lopez等[14]人的研究报道患者的疼痛感知的合并频率为6%（95%CI：4%～9%）；而对于造影剂的种类不论是EchoVist、SonoVue、Em-foam、还是生理盐水在检查中对患者疼痛感知并无很大差异，相对较安全。目前，仅Ludwin等[15]报道了1例罕见的病例在术后第2天出现非血小板减少性可触及紫癜，最后得出是发炎血管外的红细胞外渗所致，被诊断为皮肤小血管炎。因此，检查前应该将罕见的风险也告知患者，避免不必要的矛盾。

4  TVS-4D-HyCoSy的不足与展望

随着研究的进展，TVS-4D-HyCoSy也暴露出一些不足值得改进。TVS-4D-HyCoSy缺乏客观定量的阻力测定装置，推注造影剂的时间和速度、输卵管伞端溢出情况、输卵管的描述如冗长等均未进行量化。评价输卵管通畅性的各个指标所占比重有待商榷，其中宫内压力、患者耐受力作为评价输卵管的指标尚有争议；当患者子宫位于中位，卵巢位于子宫底部时TVS-4D-HyCoSy诊断输卵管的符合率较低可通过腹腔镜下通液术进行检查，从而达到更加准确的诊断[16]。未来是否将HSG检查的分级标准应用在TVS-4D-HyCoSy评价输卵管远端病变中来减少误诊率，还需要进一步探讨。有研究表明将20 mL注射器换成2.5 mL后对双侧输卵管梗阻的女性进行脉冲式推注后得到自然妊娠[17]。未来是否将采用这种创新的小容量注射器进行脉冲式推注，还需要大样本的临床研究来进行探讨。

参考文献

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基金项目：2020年度“昆仑英才.高原名医”（2021-110）；2020年度中国科学院“西部之光”人才培养计划项目（科发人字【2020】59号

通讯作者：熊正方，女，19830114，科室副主任，博士研究生，生殖医学，bearandcow200348@163.com