CT诊断为肺肿瘤的肺隐球菌病的临床及影像学分析

CT诊断为肺肿瘤的肺隐球菌病的临床及影像学分析

李亚1 杜涛明1 邱世香2 钟立明2

（1. 南充市中心医院 介入放射科,四川 南充 637000

（2.成都市第七人民医院 放射科，四川 成都 610000

【摘要】 目的：统计隐肺隐球菌病的临床特点、影像表现、病理学特点、诊疗情况，提高对该疾病的认识及诊疗水平。方法：选择2015年1月至2020年4月南充市中心医院经病理学检查证实为原发性肺隐球菌病5例患者的临床资料，对其临床特征及影像学表现进行分析。结果：免疫功能正常者肺隐球菌病临床表现缺乏特异性，虽然在CT上表现为结节影，但难与肺部其它疾病鉴别。肺隐球菌病也可出现肿瘤标志物升高及在PET-CT上病灶部位糖代谢增高。结论：肺隐球菌虽多发于免疫功能低下的人群中，但近年来，肺隐球菌病在免疫功能正常的个体中有上升的趋势，且其临床表现及影像学特征缺乏特异性，易误诊为肺癌。因此，在临床工作中，要提高对本病的认识，要早发现、早诊断及早治疗，防止进一步蔓延至中枢神经系统。

【关键词】：肺隐球菌病；临床特征；影像特征；

【中图分类号】 R379

Clinical and imaging analysis of cryptococcal pneumonia diagnosed as lung tumor by CT

Li Ya   Du Taoming  Qiu Shixiang  Zhong liming

Department of Radiology, Chengdu Seventh People's Hospital

【Abstract】 Objective: To investigate the clinical features, imaging findings, pathological features, diagnosis and treatment of cryptococcal pneumonia, so as to improve the understanding of the disease and the level of diagnosis and treatment. Method: the clinical data of 5 patients with primary pulmonary cryptococcosis confirmed by pathology in Nanchong Central Hospital from January 2015 to April 2020 were selected and analyze their clinical features and imaging manifestations. Results: the clinical manifestations of cryptococcal pneumonia in patients with normal immune function were lack of specificity. Although it was nodular on CT, it was difficult to differentiate it from other pulmonary diseases. Pulmonary cryptococcosis may also have elevated tumor markers and increased glucose metabolism in the lesion site on PET-CT. Conclusion: pulmonary cryptococcosis mainly occurs in people with low immune function, but in recent years, pulmonary cryptococcosis has a rising trend in inpiduals with normal immune function, and its clinical manifestations and imaging features are lack of specificity, which makes it easy to be misdiagnosed as lung cancer. Therefore, in clinical work, it is quite necessary to improve the understanding of the disease, early detection, early diagnosis and treatment, to prevent further spread to the central nervous system.

【Keywords】: Pulmonary cryptococcosi; Clinical features; Imaging features

肺隐球菌（pulmonary cryptococcosis，PC)是新型隐球菌引起的一种侵袭性真菌感染的疾病。它主要是引起肺部和中枢神经系统感染，也可播散至人体其他任何部位，特别是在受到严重免疫抑制的患者中[1-2]。但是，近几年，肺隐球菌病在免疫功能正常的人群中发病率有增加的趋势[3]。虽然近年来有文献报道，但文献较少，且目前很少有文献报道肿瘤标志物升高及PET-CT病灶部位糖代谢增高的病例。本文，我们将讨论我院近五年来五名患者（免疫功能正常）肺隐球菌病的临床特征、影像表现以及治疗方法。以此来提高临床对肺隐球菌病的认识，从而早发现、早诊断该疾病。

1资料与方法

1.1一般资料

 收集南充市中心医院2015年1月至2020年4月均经病理学检查证实为原发性肺隐球菌病5例患者的临床资料。5例肺隐球菌病中男性4例，女性1例，年龄28-70岁；无症状3例，有症状2例，主要症状为胸痛、咳嗽。

1.2研究方法

回顾性分析5例患者的临床资料，对性别、年龄、基础疾病、环境暴露史、临床症状、影像学检查、初步诊断、临床病理特征、苏木精-伊红(HE)及特殊染色等相关资料、肿瘤标志物检查、治疗方法及随访结果进行分析。

2 结果

2.1 病例

病例1：男，70岁，因反复便血1年入院。胸部CT提示：左肺结节。转移性肿瘤或其他。患者从入院到明确诊断期限为12d。

病例2：男，28岁，因体检发现纵膈肿瘤入院，胸部CT提示：1、左侧后上纵膈区占位，考虑肿瘤性病变可能性大，神经源性肿瘤或其他。2、左肺下叶外基底段团块影，边缘毛躁，密度较浅淡。肺Ca可能。建议穿刺或随访对比观察。患者从入院到明确诊断期限为13d。

病例3：男，42岁，因胸痛一周入院，胸部CT提示：左肺下叶背段结节,肺Ca可能。建议临床干预治疗。患者从入院到明确诊断期限为15d。

病例:4：女，68，胸部低剂量CT年度筛查见右肺上叶结节。胸部CT提示：右肺上叶前段软组织结节灶，肺Ca可能，结合临床。患者从入院到明确诊断期限为13d。

病例5：男，54，因咳嗽、偶伴咳黄痰，夜间潮热、盗汗一周入院。胸部CT提示：右肺下叶后基底段胸膜下占位，考虑Ca可能，慢性感染不除外。患者从入院到明确诊断期限为15d。

2.2 基础疾病及环境暴露史

5例患者中，1例伴纵膈肿瘤（病理证实神经源性肿瘤），1例伴慢性乙型病毒性肝炎半肝功能不全、冠心病。1例患者伴混合痔。1例无任何基础疾病。均无服用糖皮质激素及细胞毒性药物服用史，无一例患者近期有鸽粪接触史。

2.3 影像学检查

均行胸部CT平扫+增强扫描，诊断报告均由2位高年资影像主治医师诊断，并诊断结果一致，左肺下叶（3例），右肺上叶（1例），右肺下叶（1例），4例患者病灶位于胸膜下，5例患者病灶边缘均可见毛刺征，3例患者病灶中含有含气支气管影，1例患者增粗血管伸入病灶内。1例患者病灶中有支气管截断征象，1例多发结节，所有患者CT增强扫描呈轻度强化，5例均未见胸腔积液及纵膈、肺门淋巴结肿大，如图1，图2：

图1单发结节肺隐球菌病

A：CT平扫肺窗肿块病变周围可见短小毛刺及磨玻璃影“晕征”；B：CT矢状位肺窗显示病变边缘钱清，可见短小毛刺；C：轴位纵膈窗显示支气管充气征；D：矢状位肺窗显示血管伸入病灶内。

 图2多发结节肺隐球菌病

图2a和图2b可见多发结节实变．边缘不规则，可见长短不一毛刺，周边可见晕征

PET-CT:所有患者均经静脉注射骨代谢显像剂99m-Tc-MDP后2.5h，行前、后位全身骨骼平面显像，其中4位患者全身骨显像目前未见明显骨代谢异常征象。病例5的PET-CT提示：右下肺占位糖代谢高，如图3。

图3右下肺占位糖代谢高

2.4  诊断方法

均经病原学及病理学确诊为隐球菌感染，5例均行组织切片苏木精-伊红(HE)染色，提示肉芽肿性炎,如图4a，但HE染色不容易察觉[4]。需要特殊染色，如PAS及六胺银染色检查。PAS染色将隐球菌孢子染成红色或紫红色（如图4b）。六胺银染色将隐球菌孢子染成棕黑色（图4c）。

图4 隐球菌病理及特殊染色

图4a HE染色：可见大量上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞聚集呈肉芽肿，未见凝固性坏死（×200）

图4b PAS染色，PAS阳性，多核巨细胞内见呈紫红色的圆形的隐球菌孢子（×400）

图4c 隐球菌的六胺银染色，六胺银染色更清晰地显示隐球菌孢子的轮廓，为黑色或棕黑色

（×400）

2.5 肿瘤标志物检查

病例5肿瘤标志物提示：非小细胞肺癌相关抗原及鳞状上皮细胞癌抗原轻度升高。其余未见异常。

2.6 治疗及预后

五例患者均行胸腔镜下肺肿块楔形切除，术后病理证实后给予抗真菌药物治疗。5例患者接受治疗后症状好转，规律复查胸部 CT 病变部位仅见少许纤维灶。

3 讨论  

3.1隐球菌流行病学及临床表现

隐球菌广泛存在于大自然中，尤其在鸽粪中居多。可经过呼吸道进入肺内，从而引起肺内感染，导致肺隐球菌病，当机体免疫功能下降时，可通过血液传播进入到中枢神经系统（如图5）。隐球菌的传播感染通常与人体免疫功能低下有关。近年来，免疫功能正常者发病有所增加[5-6]。肺隐球菌病的病理改变主要取决于机体免疫状况，如果宿主免疫力较强，病灶周围呈肉芽肿性炎。而免疫功能抑制者，周围有较多渗出，多为肺内播散病灶[7]。本组5例均属于免疫功能正常者。其临床表现一般无特异性，免疫功能正常者主要为咳嗽、咳痰、胸痛等症状或者无症状[8]。本研究中五例患者主要以咳嗽、胸痛或其他疾病就诊。

图5  隐球菌感染主要途径

3.2  隐球菌的CT表现 

隐球菌肺炎的CT表现形态各异，主要表现为:（1）单发或多发结节[9]，本组病例中，4例为单发结节，1例为多发结节。（2）“晕征”,其为环绕病变周围的磨玻璃密度影,可能原因是肺血管受真菌侵袭致肺泡出血。是侵袭性肺部真菌感染的典型 CT 表现，但也有报道否定这种观点，如肺癌、肺部炎症性病变也会使血管破裂，出现“晕征”征象[10] 。本研究中5例病例中，一例患者有此特殊征象。（3）双肺外周带胸膜下是肺隐球菌病好发部位，本次研究5例患者中4例位于胸膜下，双肺下叶也是肺隐球菌病的易发部位[11,12]。本次病例中，4例位于双肺下叶，1例位于肺上叶。（4）其他：在影像学表现为多形态。边缘较不规则,与周围组织分界不清,可伴有长短毛刺征，也可与邻近胸膜牵拉，形成胸膜凹陷征及支气管充气征[6]。这些影像表现形态学上与周围性肺癌相近，免疫正常肺隐球菌病多表现为密度均匀的轻、中度强化[13]。本次病例中，5例均为毛刺征伴轻度强化。

 氟代脱氧葡萄糖 PET/CT 可作为 CT 补充的影像学检查方法。有报道表明肺隐球菌病患者糖代谢增高[14]，本研究中，仅一例PET-CT提示病灶糖代谢增高，在临床诊断上极易误诊为肺恶性肿瘤。需与临床以及病理学检查才能明确诊断[15]。

3.3 诊断  

本病仅靠临床及影像学诊断较难，其组织病理学检查是确诊隐球菌肺炎的重要手段，被称为“金标准”，其中乳胶凝集法检测患者血液中隐球菌荚膜多糖抗原可用于诊断隐球菌感染,诊断敏感性和特异性可达96.2% 和 99.4%[16-17 ] ，但目前临床应用较少。目前临床常用方法，一般采用CT引导下经皮肺穿刺取得病理标本，以明确诊断，

3.4  临床治疗 

肺隐球菌病的治疗包括手术及药物治疗。对病灶比较局限，经临床实验室相关检查及影像学无法明确的病灶，且在CT上高度怀疑为恶性病变，多采用手术切除。手术不仅有利于对病灶的全部切除，而且还可以消除患者的恐惧感，术后经病理检查结果证实为肺隐球菌感染，再给予全身抗真菌药物治疗[18]，其效果较好，并且复查CT未见复发。本研究病例中，均行手术切除，术后给予抗真菌药物，使用的药物主要为伏立康唑、氟康唑及伊曲康唑，复查CT，病灶基本吸收，仅少许纤维灶。

4  结论

综上所述，由于本研究中纳入病例较少，缺乏一定的数据支撑，但结合本文中相关文献，对于中老年人位于双肺下叶胸膜下，影像学表现为“晕征”、“胸膜凹陷征”、“毛刺征”等，及临床表现轻微，应考虑到肺隐球菌感染可能。该研究中年龄最小为28岁，对于年轻患者以肺占位入院，应首先考虑隐球菌感染可能，由于本案例较少，尚不能得出肺隐球菌病趋于年轻化的结论。该病从住院到确诊时间为11-15天，在确诊过程中可能会耽误治疗时间以及引起患者及家属不必要的恐慌，严重者可能会引起中枢神经系统感染。因此，在临床上，应尽早行 CT 引导下病变部位穿刺活检，早期应用抗真菌药物，避免远处播散，达到早期治疗疾病、缓解病人及家属情绪的目的。

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