幼年型皮肌炎诱发皮肤损伤的相关护理对策

幼年型皮肌炎诱发皮肤损伤的相关护理对策

武娜 王莹通讯作者刘怡  季媛媛 王新宁

首都儿科研究所附属儿童医院 北京市 朝阳区 100020

【摘要】目的 探讨幼年型皮肌炎患儿皮肤损伤的护理对策。方法 对2023年收治我科的60例符合幼年型皮肌炎诊断，且出现皮肤损害的患儿进行全面评估：皮肤受损类型、家长照护能力、患儿心理情况及皮肤损伤预后等情况，采取有针对性护理管理，精准施策。结果 除3例患儿出现重症皮肌炎伴肠穿孔因病情恶化自动出院外，其余患儿受损皮肤均恢复良好。结论 制定规范的护理措施，采取有针对性的专科护理，精准施策，可有效促进幼年型皮肌炎患儿皮肤损伤恢复，减轻患儿痛苦，降低家庭经济支出，值得推广。

【关键词】幼年型皮肌炎；皮损；护理

幼年型皮肌炎（Juvenile Dermatomyositis，JDM）是一种儿童期可累及全身的自身免疫性炎性肌病，主要累及皮肤和近端肌肉，临床表现为皮肤损害及横纹肌非化脓性炎症［1］还可以累及重要器官（如：肺、关节及胃肠道等）。平均发病年龄约为7岁，首次出现症状和确诊之间的平均时间为6个月[1] 。发病率约2~4/百万儿童，欧美研究好发于女孩，男女比例估计为1：2~5，而亚洲研究显示男女发病率相当[2]。目前皮肌炎并发皮肤钙沉着症的发病机制未完全明确。JDM患儿易发生钙沉着可能是儿童处于骨骼的快速生长期，钙磷代谢较成人活跃，易引起钙盐沉积［2］。有研究提出还可能与巨噬细胞、促炎细胞因子和钙调蛋白之间有相关性［3］。Sarah LT提出自身抗体NXP2阳性及发病年龄越小增加了儿童皮肌炎钙质沉着的发生且和疾病严重性相关［4］。

1.临床资料

1.1 一般资料 总结2023年收治皮肌炎患儿60例，其中男28例、女32例；年龄2-14岁。患儿皆出现不同部位不同程度皮肤损害主要以颜面、四肢、前胸、后背为主，确诊明确后应用糖皮质醇激素及免疫抑制剂环磷酰胺［5］静脉输液治疗，皮肤破溃处予清创、换药、抗感染治疗。

1.2 患儿在治疗过程中均使用剂量不等的糖皮质激素治疗，3例患儿出现重症皮肌炎伴肠穿孔因病情恶化转外科行肠道造口术外，其余患儿受损皮肤均恢复良好。

2.整体评估 患儿入院后，重点评估影响皮损愈合的全身及局部因素［6-7］；包括患儿年龄、营养状况、血液循环情况、体重、用药情况、皮肤损伤部位、面积及受损程度等。

3.皮肤评估

3.1责任护士积极听取医生、伤口护士对患儿的治疗与护理的方案，清楚患儿皮肤破溃情况及护理观察的要点，换药过程中听取伤口护士的意见及指导。

3.2观察患儿皮肤破溃的大小、部位、程度、以及有无分泌物等情况。若皮肤出现钙化，但无破溃时，可使用赛肤润涂抹患处；若单纯红肿或出现水疱但无渗出时，可局部用无菌生理盐水清洗后，使用夫西地酸软膏抗炎治疗。水泡张力较小时，不宜破坏疱皮。

3.3出现破溃时，根据局部皮温、分泌物的颜色、气味等，遵医嘱进行必要的细菌培养，选择合适的药物和敷料，静脉和局部联合应用。

4.皮肤损伤的护理对策

4.1 冲洗伤口

4.1.1宣教：向患儿及家长解释换药的方法以及使用敷料目的，取得患儿与家长的良好的配合。

4.1.2清洗伤口：根据不同的伤口和部位，选用不同的药物进行换药，取合适的体位，充分暴露伤口，注意保护患儿隐私。临床传统方式为用纱布或棉球擦洗伤口，此方法容易导致纤维残留在伤口内，形成异物，增加感染几率，影响伤口愈合。经过多年临床经验与大量文献表明，建议用清洗液直接冲洗。值得注意的是，伤口处于不同阶段，处理方法存在差异。针对炎症阶段，护理伤口时，以患者实际情况为指标，使用10～50 mL注射器，高压灌洗，将坏死组织去除，清理残留护理产品。针对增生阶段，多实施低压冲洗，以防损伤创面，促使上皮细胞正常生长。冲洗伤口时，使用温生理盐水冲洗伤口，以35～37℃最佳，减小药物、液体对皮肤的刺激作用，防止毛细血管收缩，为局部血液循环提供保障。

4.1.3选择清洗液：清洗伤口是伤口护理过程中不可缺少的步骤之一。在一般情况下，一个理想的伤口清洗液应当具备以下特点：对人体组织无毒，在生物环境下仍然有效，可减少微生物数量，不引起过敏反应，容易获得，成本低，保质期长。生理盐水历来被认为是清洗伤口的最合适的清洗液。越来越多的文献表明，应用消毒剂清洗伤口不一定对伤口愈合有益。消毒剂对参与伤口愈合过 程中的许多关键细胞，如角质形成细胞和成纤维细胞，具有细胞毒作用。此外，伤口暴露于消毒液中，可能会损伤组织防御，并造成疼痛或刺激组织愈合［2］。

4.2清创

4.2.1坏死组织的清除和皮肤再生是创面愈合的基本过程。对于创面有腐肉或局部表皮结痂的伤口，外科清创法会增大创面，且患儿长期使用糖皮质激素，也会影响伤口愈合，加重患儿痛苦，可使用湿润烧伤膏进行自溶性清创，湿润烧伤膏的油性基质外加包扎固定疗法为创面修复提供了一个近乎正常的生理环境，使患者的坏死组织更易于液化及与创面分离，有自行清理创面的作用，并且使坏死组织和细胞液化成为液体，从未坏死的组织分离。

4.2.2清创要尽量早而彻底，首先进行疼痛评估，对于局部较大且较多创面、疼痛较为明显儿童，伤口可分多次清创，可在每次清创前先在创面涂抹利多卡因凝胶，盐酸利多卡因凝胶应用于皮肤及黏膜，具有较强的通透性，对局部组织及皮肤无刺激性，具有较强的黏附性，作用时间更持久，对中枢神经系统的副作用影响较小，安全性较高，主要阻断局部神经的纤维传导。或者给予患儿观看动画片等方法分散注意力，以减轻患儿疼痛感，更好的配合清创，以达到较早、彻底的清创，更有利于新生肉芽组织的生长。

4.3敷料选择

4.3.1遵循TIME原则，保持伤口适度平衡，伤口内层使用湿润烧伤膏，中层覆盖银离子敷料，银离子敷料不仅可以抗感染，还可以防止伤口与敷料粘连，减轻患儿换药痛苦，外层可以使用传统纱布包扎后，弹力绷带固定。

4.3.2敷料更换频率：敷料被伤口渗液浸泡明显超过 2/3、敷料被大小便严重污染时及时更换，使用银离子敷料应2-3天更换。（银离子过敏者禁用；核磁共振检查时禁用）。

4.4换药的注意事项

医务人员严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。清创要尽早、彻底，切忌损伤新鲜的肉芽组织。勤观察，敷料湿透要及时换药。

5. 全身皮肤的护理 保持病室环境整洁，保持床单位清洁干燥，每日更换衣裤及被单，减少感染机会；如皮肤出现干裂，可使用儿童保湿霜外擦；对卧床患儿每1-2h翻身1次，避免同一部位长期受压；静脉注射时避开皮肤受损部位［9］。指导患儿避免日光直接照射，外出撑伞，穿棉质长衣长裤［8］，避免在夏天上午10点到下午4点这段时间外出；清洁时勿用碱性肥皂，勿使用刺激性化妆品；痒感较为严重患儿，剪短指甲，避免抓挠皮肤，遵医嘱使用炉甘石洗剂外擦；冬季注意手部保暖，戴手套或使用温水浸泡双手，泡手后用保湿霜外擦，防止皮肤皲裂。
6. 健康指导: 患儿与家长每日接触最多，可以指导家长每日观察患儿皮肤情况，用日记的方式记录，例如新增皮疹、陈旧性皮疹、皮疹破溃，有无痒感等，以便护士能更加及时准确了解患儿皮肤情况。对于患儿皮肤换药步骤及方法，我们采用真人解说录屏、发放宣传图册等方式进行指导，消除患儿与家长焦虑情绪，以促进患儿疾病恢复。

小结

皮肌炎是以皮疹及近端肌肉病变为特征的系统性自身免疫性血管病。广泛血管炎是主要病理改变，小动脉、小静脉和毛细血管血管变性栓塞等，后期可伴有钙质沉着，有文献报道[9],皮肌炎钙质沉着的发病率为40%～75%。患儿出现皮损情况不一，但若不及时干预，一旦出现皮肤破溃、坏死时，伤口难以愈合。因此，除了对入院患儿受损皮肤正确评估是采取有效护理措施的前提，及时根据患儿受损皮肤的特点及不同的皮损类型，对受损皮肤进行处理，并进行规范化治疗，可以避免受损程度加重，使皮损恢复良好，减轻患儿痛苦以外，还要关注患者的基础病、全身状况及伤口周边皮损情况，而不能仅仅关注伤口本身，在治疗中，给予基础病的系统药物治疗[8]，改善患者一般情况，去除影响伤口愈合的负面因素，局部皮肤血液供应，皮损区水肿情况等都是护理的重点。因此制定规范的护理措施，采取精准施策，可有效促进幼年型皮肌炎患儿皮肤损伤恢复，减轻患儿痛苦。

参考文献

［1］Leung AKC，Lam JM，Alobaida S，et al. Juvenile dermatomyositis: advances in pathogenesis，assessment，and management[J].Curr Pediatr Rev，2021，17(4):273-287.

［2］郑秋美.伤口换药护理对伤口愈合影响［J］.中国城乡企业卫生,2023,38(02):212-214.

［3］李洪彦等.以伤口专科护士为主导的链式管理路径在乳腺癌患者癌性伤口中的应用［J］.中国护理管理,2022,22(08):1121-1126.

［4］宋思敏等.赛肤润预防医务人员头面部压力性损伤的早期干预效果［J］.解放军医学院学报, 2020，41:498-501.

[5]余中景,李琼等.复方利多卡因乳膏在包皮环切术中应用效果的研究［J］.智慧健康，2022，8（31）：109-112+117.

[6]卫平莲，刘安诺.虚拟现实技术联合小丑照护在门诊伤口换药患儿中的应用［J］.军事护理，2023,40(04)：28-31

［7］黄英，曾良玉，贺许良.湿润烧伤膏联合银离子抗菌敷料对Ⅱ度烧伤患者血清炎症因子的影响［J］.中国烧伤创疡杂志,2020,32(03):175-178

［8］白 蓉，张建华，赵秀兰.１例皮肌炎伴吞咽障碍病人的护理循证护理［J］.循证护理，2021,7(18)：2551-2553.

［9］李登丽.郑海雁.史冬梅.皮肌炎伴钙质沉着一例并国内外105例回顾分析［J］.中国麻风皮肤病杂志,2022,38(01):14-20