上臂输液港的原位切口与隧道式切口应用效果与安全性对比研究

上臂输液港的原位切口与隧道式切口应用效果与安全性对比研究

王丽红

         北大荒集团总医院肿瘤三科 黑龙江省哈尔滨市 150088

摘要：目的：对比上臂输液港的原位切口与隧道式切口应用效果与安全性，为临床选择切口方式应用提供依据。方法：依照纳入及排除标准选择我院行上臂输液港植入术的128例患者，根据切口类型分为原位组（n=83）和隧道组（n=45），隧道组患者行隧道式切口置港，原位组患者行原位切口置港，所有手术均在超声引导联合心电定位技术辅助下进行，术后1-3d内使用上臂港进行化疗，出院后每月按时进行上臂港维护，每个月至少随访一次，记录治疗过程及随访内容。结果：原位组的手术操作时间（45.05±5.23min) 显著小于隧道组（58.27±6.05 min)（P＜0.05）。留港时间方面，隧道组患者中，4名患者失访，余患者中位使用时间为322.1天。原位切口置港83名患者中，3名患者失访，余患者中位使用时间为275.5天，差异无统计学意义（P=0.3196）。隧道组共出现10 例术后并发症，其中囊袋出血1 例；穿刺点感染 9例。原位组共出现5例，其中囊袋出血1例，静脉血栓形成 1 例，切口感染2例、导管异位1例。原位组的术后并发症情况显著小于隧道组（P＜0.05）。结论：通过原位切口方式植入上臂输液港，在尽量降低患者经济压力的同时，减少了手术时间，降低术后并发症的发生且操作较为简便，术中风险相对降低，因此可以在临床进行应用。

关键词：上臂输液港；原位切口；隧道式切口；效果；安全性

过往研究者对不同位置的静脉通路装置进行了调查后发现，患者对于上臂置入的接受度更高，且生活质量更好[1]。临床上所应用的上臂输液港通常是指通过上臂外侧静脉将输液港植入于上臂内侧的方法，主要以上臂的贵要静脉、肱静脉或头静脉作为通道进行输液港的放置[2]。相较于其他部位的植入方式，通过上臂进行静脉港植入的手术成功率更高，且不会出现血胸、气胸等并发症[3]。而上臂静脉港目前主要为两种切口方式，分别是原位切口和隧道式切口[4]，但如今还没有权威指南对上臂静脉港的切口方式做出规范，所以本项研究对两种输液港座植入的效果和安全性进行分析，以便为医疗人员在植入上臂输液港的切口方式中提供有价值的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

依照纳入及排除标准选择我院行上臂输液港植入术的128例患者，根据切口类型分为原位组（n=83）和隧道组（n=45），其中原位组男52例（62.65%），女31例（37.35%），年龄在28岁至81岁之间，平均（55.8±19.22）岁；隧道组男33例（75.00%），女12例（25.00%），年龄在28岁至81岁之间，平均（49.5±20.31）岁；原位组和隧道组的一般资料都没有统计学差异（P＞0.05），具体如表1所示，本研究已经过伦理委员会的同意，并且所有参与本次实验的病人均知情同意本次实验内容。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）因病情需要行上臂输液港植入术的患者；（2）能够进行正常交流的病人；（3）同意本次实验内容并愿意进行配合的病人；（4）临床资料完整的病人。

排除标准：（1）存在严重精神疾病的病人；（2）存在免疫功能或凝血功能障碍的病人。

1.3 方法

本研究所有步骤均由取得PICC置管资质护士且有五年以上临床经验的医护人员执行。隧道组患者行隧道式切口置港，原位组患者行原位切口置港，所有手术均在超声引导联合心电定位技术辅助下进行，植入港体类型为德国pfm medical 4.8 F上臂港。术后1-3d内使用上臂港进行化疗，出院后每月按时进行上臂港维护，每个月至少随访一次，记录治疗过程及随访内容。操作过程具体如下：

隧道组：患者取平卧位，上肢外展，通过超声探头在肘上选择静脉，同时对预穿刺点及下方2cm处囊袋进行标记，测量穿刺点至胸锁关节及第三肋间的置管长度，消毒铺巾后使用2%利多卡因进行局部麻醉，通过超声引导穿刺成功后放入导丝，穿刺点做5mm切口，引入导管鞘并将导管送至预定长度，连接心电图机，通过P波变化将导管尖端送到最佳位置，穿刺点下方1-2cm处做2cm横切口，做一个大小适宜的囊袋填塞无菌纱布止血，使用隧道针打通囊袋切口及穿刺点，建立皮下隧道，将导管拉入囊袋并修剪其与注射座连接形成精密系统，注射座放入囊袋内进行切口缝合，检测回血并用无菌敷料固定，通过X线确定导管位置。

原位组：患者取平卧位，上肢外展，通过超声探头在肘上选择静脉，标记预穿刺点，测量穿刺点至胸锁关节及第三肋间的置管长度，消毒铺巾后使用2%利多卡因进行局部麻醉，通过超声引导穿刺成功后放入导丝，穿刺点做2cm横切口，做一个大小适宜的囊袋填塞无菌纱布止血，通过导丝送入导管鞘，将导管送至预定长度，连接心电图机，通过P波变化将导管尖端送到最佳位置，修剪导管其与注射座连接形成精密系统进行切口缝合，监测回血并用无菌敷料固定，通过X线确定导管位置。

1.4 观察指标

（1）手术操作时间：观察并记录原位组和隧道组患者从置管开始至缝合完成的所需时间。

（2）留港时间：观察并记录原位组和隧道组患者从静脉港植入至静脉港取出过程中所经过的时间。

（3）术后并发症情况：主要包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症包括植入后7天内所发生的囊袋出血等，远期并发症包括植入后3个月内所发生的静脉血栓形成、切口感染、导管异位等。

1.5 统计学方法

对收集到的全部数值录入SPSS软件中做出统计分析，计数资料的记录方式为例数和百分比，通过χ2检验等方法进行分析，计量资料的记录方式为均数和标准差，通过t检验的方法进行分析，以P＜0.05认为在统计学水平上存在差异。

2 结果

2.1 隧道组和原位组一般资料对比

表1可以看出，隧道组和原位组病人的性别、年龄、BMI都没有统计差异（P＞0.05）。

表1 隧道组和原位组一般资料对比

2.2 隧道组和原位组手术操作时间对比

隧道组中位时间为（58.27±6.05) min，原位组为（45.05±5.23) min，隧道组和原位组手术操作时间存在显著差异（P＜0.05），原位组的手术操作时间显著小于隧道组，见表2。

表2 隧道组和原位组手术操作时间对比

2.3 隧道组和原位组留港时间对比

留港时间方面，45名隧道式切口置港患者中，4名患者失访，余患者中位使用时间为322.1天。原位切口置港83名患者中，3名患者失访，余患者中位使用时间为275.5天，差异无统计学意义（P=0.3196）。

2.4 隧道组和原位组术后并发症情况对比

所有患者手术均顺利完成。术后行透视下定位检查，导管尖端均位于支气管分叉下1-2个椎体水平。对于术后并发症发生情况，隧道组共出现10 例，其中囊袋出血1 例；穿刺点感染 9例。原位组共出现5例，其中囊袋出血1例，静脉血栓形成 1 例，切口感染2例、导管异位1例。隧道组和原位组术后并发症情况存在显著差异（P＜0.05），原位组的术后并发症情况显著小于隧道组。

表3 隧道组和原位组术后并发症情况对比

3 讨论

近几年，众多医疗机构开始采用植入式静脉输液港作为锁骨穿刺的备选方案[5]。以往的研究已经证实，使用植入式静脉输液港能有效缩短手术所需时间，减少皮下组织的损伤，并降低手术后皮肤暴露的风险[6]。输液港的成功置入是外科医生和患者共同关心的核心问题，而手术操作时间及留港时间则是患者治疗过程中的关键环节[7]。

3.1 手术操作时间及留港时间

本次研究中指出隧道组中位时间为（58.27±6.05) min，原位组为（45.05±5.23) min，原位组的手术操作时间显著小于隧道组（P＜0.05）。手术操作时间的差异关键在于操作过程中的步骤不同，在原位植入港座的过程中，无需额外建设隧道，只需在穿刺点直接进行横向切口，然后逐层对皮肤和皮下组织进行切割，以分离脂肪纤维组织，并构建一个与注射座尺寸相匹配的囊袋，原位切口省去了使用隧道针进行远距离皮下钻孔的步骤，这有助于减少皮下组织受损和充血的风险，同时也促进了切口的愈合。在进行隧道式切口时，需要利用隧道针打通囊袋切口及穿刺点，建立皮下隧道，将导管拉入囊袋。隧道式切口相较于原位切口中额外的操作使得其操作的时间出现了明显的延长。本次研究中隧道式切口置港患者中，4名患者失访，原位切口置港3名患者失访，在剩下的患者中对比中位数未发现原位组和隧道组留港时间的差异。

3.2 术后并发症情况及预防措施

Andrews等人指出外周放置端口的应用效果较好，引起的并发症较低，而Kawamura等人对113例结直肠癌患者进行了上臂静脉端口置入后发现手术过程未出现手术并发症，术后有5.3%出现了切口感染，1.8%出现了血栓，3.6%发生了导管异位，说明上臂置入的安全性相对较高[8]。本次研究中指出原位组和隧道组均出现了一例囊袋出血，主要问题在于港座植入过程中囊袋过度扩张，钝性地分离周围相关组织可能会引发毛细血管等撕裂部分患者在接受输液港植入后活动较为剧烈，容易导致出血风险增加

[4]。过往有研究发现，原位输液港植入时可能会造成的皮下淤血率更高[2]，原位组在置入时可能过度扩大囊袋，因此更可能对毛细血管等造成损伤。如果止血不及时或不彻底，可能会出现肿胀，并有瘀斑向外扩展。在血肿体积相对较小并且3天内没有持续恶化的情况下，可以考虑使用加压包扎和切口引流这两种方法。但是非手术的治疗方式可能不能完全清除积血，这可能为后续的感染埋下隐患。当血肿较大时需进行清创手术，并停止输液港的使用，适当进行加压包扎，视患者情况重新应用。

本次研究中指出隧道组出现了9例切口感染，原位组出现了2例切口感染，可能与隧道组相较于原位组所造成的损伤更大有关，过往研究指出早期感染情况较多，危险因素主要为无菌操作不规范、患者免疫功能较差以及糖皮质激素药物应用等。晚期的感染往往是由于不恰当的使用或过度使用引起的。无菌原则的严格遵守是预防感染的最有效方法，因病情需要长期输液的患者，应定期更换输液接头，同时按照无菌原则进行消毒。

本次研究中指出原位组出现了1例血栓，血栓形成的主导因素是输液港位于上臂，并经过中心静脉的长且直径较小的外围血管，且该例患者入院时血液凝血指标检测相对较高，增加了血栓的风险。在临床实践中必须高度关注血栓的状况。手术后，应立即指导患者在港座侧肢体进行活动。一旦发现异常情况，应立刻进行血管彩超、D-二聚体等相关检查。在病情可逆的阶段，应积极采取措施，使用药物同时限制上肢活动，禁止进行按摩和热敷，并定期进行血管彩超和凝血指标的复查。

4 结论

通过原位切口方式植入上臂输液港，在尽量降低患者经济压力的同时，减少了手术时间，降低术后并发症的发生且操作较为简便，术中风险相对降低，因此可以在临床进行应用。

参考文献

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